PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA
Nomor : /015/ Tahun 2022

TENTANG

KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PIIE JAYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA,

Menimbang : a.Bahwa Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban menyelenggarakan

rekam medis sesuai dengan standar
b.Bahwa penyelenggaraan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan
dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
c. Bahwa dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu
bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada
rekam medis
d.Bahwa untuk maksud sebagaimana huruf (b) dan (c) diatas, maka
perlu ditetapkan Kebijakan Kewenangan Pengisian Berkas Rekam
Medis Rumah Sakit

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tertanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tertanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Praktek Kedokteran Nomor 29 pasal 45 ayat (3)
tahun 2008 tertanggal 06 Oktober 2004 tentang Panduan Pemberian
Informasi dalam Rangka Persetujuan Tindakan Kedokteran,
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 269 /
MENKES / Per / III / 2008 tertanggal 12 Maret 2008 tentang
Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 290 /
MENKES / Per / III / 2008 tentang tertanggal 26 Maret 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11/
MENKES/Per/III/2017 tertanggal 30 Juli 2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 tahun
2012 tertanggal 15 Maret 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2013 tertanggal 08 Juli 2013 tentang Registras
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PIDIE JAYA TENTANG KEWENANGAN PENGISIAN
BERKAS REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PIDIE JAYA.

Kedua : Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis Rumah Sakit sebagaimana

terlampir dalam keputusan ini

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan dilakukan
evaluasi setiap tahunnya.apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya
perubahan dan perbaikan,maka akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Meureudu
Pada tanggal 04 Januari 2022 M
1 Jumaidil Akhir 1443 H
 Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Pidie Jaya
Nomor : /015/Tahun2022
Tanggal : 04 Januari 2022

KEBIJAKAN KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

I. PENDAHULUAN
Pencatatan semua data pasien ke dalam berkas rekam medis mulai dari indentitas pasien,
anamnesa, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan pengobatan sampai pasien tersebut
keluar dari rumah saki.

II. TUJUAN
Sebagai acuan untuk merekam seluruh data pasien secara utuh dan lengkap agar menjadi
informasi yang jelas, akurat dan dapat dipertanggung jawabkan.

III. KEBIJAKAN

A. REKAM MEDIS RAWAT JALAN

1. Formulir data pribadi pasien diis,i oleh pasien/keluarga pasien adalah nama
pasien, jenis kelamain, tempat/tgl lahir alamat, kecamatan, kota/kabupaten,
telepon/hp, pekerjaan, agama, pendidikan, status awin kewarganegaraan
perusahaan tempat berkerja, alamat perusahaan, no telepon kepesertaan .
Sedangkan no rekam medis dan tanggal daftar di isi oleh petugas pendaftaran.
2. Ringkasan pelayanan rawat jalan unutuk identifikasi pasien dan no rekam medis
serta tanggal kunjungan dan poli yang dituju di tulis oleh petugas filing rawat
jalan, sedangkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik diagnosa, terapi/nasehat
diisi oleh dokter dan perawat.
3. Pada formulir resep,untuk indenfikasi yang berisi nama, no rekam medis, umur,
jenis kelamin, di isi oleh petugas filing ,untuk penempelan resepnya dilakukan
oleh perawat.
4. Pada formulir hasil pemeriksaan laboraturium dan x-ray/foto,untuk identifikasi
yang berisi nama, no rekam medis, umur, jenis kelamin di isioleh petugas filing,
untuk penempelan hasil x –ray/fotodialakukan oleh perawat.

B. REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

1. Formulir data pribadi pasien diisi oleh pasien /keluarga pasien adalah nama
pasien, jenis kelamin, tempat/tgl lahir, alamt, kecamata, kota/kabupaten,
telepon/hp, perkerjaan, agama, pendididkan, status kawin,
kewarganegaran,perusahaan tempat kerja,no telpon perisahaan, nama suami/istri,
nama ayah, nama ibu, nama asuransi, no asuransi, dan staus kepesertaan.
2. Pada formulir masukdarurat no rekam medis, almat, umur, jemis kelamin, agama ,
dan tanggal/ jam, tanggal/kecelakaan , cara pasien di bawa ke RS dan keluarga
yang dapat di hubungi, diisioleh petugas IGD, sesuai formulir yang di butuhkan.
3. Pada formulir hasil-hasil pemeriksaan laboraturium dan xray/foto, untuk
identifikasi yang berisi nama, no rekam medis, umur, jenis kelamin, diisi oleh
petugas filling, untuk penempelan hasil x ray/fotodilakukan oleh perawat.

C. REKAM MEDIS RAWAT INAP

1. Formulir Ringkasan Masuk dan kelir RS (RM 1)
a. Penulisan idetitas sosial pasien, nomor rekam medis, nama, jenios
kelamin,alamat, pendididkan, agama, tempat/tgl lahir/umur/ status kawin,
kewarganegaraan, golongan darah ,perkerjaan, nama ayah/suami,
nama.ibu/istri, no telp/hp, tanggal dan jam masuk, (lembar masuk dan
keluar)diisi oleh petugas rekam medis, (pendaftaran).
b. Pada kolom yang harus di isi oleh perawat tanggal dan jam keluar, cara
masuk Rs dan atau dikirim oleh, lama dirawat, cara penerimaan melalui,
ruang dirawat, kelas, nama dan tanda tangan petugas IGD/poli, keadaan
keluar RS cara keluar RS, nama tearang dan ttd perawat ruangan yang
menerima pasien.
 c. Untuk kolom yang harus diisi oleh dokter meliputi diagnosa masuk, nama
terang dan ttd dokter yang menerima/memeriksa, diagnosa utama,
diagnosa komplikasi, diagnosa sekuder, operasi/tindakan I,
operasi/tindakan II, tanggal operasi, catatan, tanda tanggan, dan ttd dokter
yang merawat.
d. Pada kolom setuju untuk dirawat diisi oleh keluarga/pasien.
e. Kolom kode ICD X, kode, ICOPIM dirawat, ke , iisi oleh petugaas
koding( rekam medis)

2. Surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri (APS)

Penulisan nam, alamt,umur, no rekam medis, ruang serta pernyatan minta pulang
dengan alasan dan tanda tanggan yang meminta pulang APS di isi oleh
pasien/keluarga dan mengetahui kepala/petugas ruangan dengan membubuhkan
tanda tangan /nama terang.

3. Formulir anamnsa (kasus dalam safar , anak, bedah, (RM2 )

a. Penulisan identitas sosial pasien, nama pasien, umur, no rekam medis,
ruangan di isi oleh perawat.
b. Anamnese (Autounamnese / Alloanamnese),riwayat pedientri, riwayat
obtetri, keadaan umum, kesimpulan/diagnosa sementara dan
tinfakan/pengobatan sementara/darurat di isi oleh dokter.

4. Formulir Rujukan (RM 3A)

a. Penulisan identitas sosial pasien, nama pasien, umur, no rekam medis,
ruang diisi oleh perawat.
b. Untuk penempelan surat rujukan dilakukan oleh perawat.

5. Formulir Pemindahan/Penerimaan Pasien (3B 1)

a. Penulisan identitas sosial pasein berisi nama, tanggal lahir, no rekam
medis, jenis kelamin, alamat, dan tanggal masuk, tanggal pindah, jam
pindah, unit kerja di isi oleh perawat.
b. Pada kolom status pemindahan/penerimaan berisi atas permintaan,
diagnosa medis, diagnosa keperawatn, prosedur tindakan/operasi, yang
dilakukan, dokter yang merawat, intruksi terakhir, data formulir BRM
pasien sudah lengkap saat pemindahan, barang yang di serahkan dan
perjanjian yang sudah dinisi oleh perawt.
c. Pada kolom ners yang memindahkan dan ners yang menerima diisi oleh
perawat dengan membutuhkan ntanda tanggan dan nama terang.

6. Formulir Konsultasi

a. Penulisn identifikasi pasien , nama pasien, umur, no rekam medis, ruang di

isi oleh perawat .
b. Pada kolom permintaan di isi oleh dokter yang meminta konsultasi dengan
membubuhkan tanda tangan/nama terang.
c. Pada kolom jawabn konsul di isi oleh dokter yang menjawab engan
membubuhkan tanda tanan/nama terang.

7. Formulir perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan ( RM 4 )

a. Penulisan nama , umur, jenis kelamin, no rekam medis, ruang, tanggal/jam
diisi oleh perawat .
b. Pada kolom perjalanan penyakit, perintah pengobatan/ tindakan yang
diberikan dan tanda tangan /nama terang di isi oleh dokter, perawat dan
coas.

8. Formulir DPJP Pasien.

a. Formulir nama DPJP pasien ( RM 4A 1) penulisan identitas sosial pasien
nama, umur, alamat, no rekam medis, ruang tanggal masuk, tanggal keluar
nama DPJP, nama DPJP utama<DPJP lain disi oleh perawat.
 b. Formukir pendidikan/edukaisi DPJP kepada pasien/keluarga.
 Penulisn identitas sosial pasien nama, umur, ruang, no rekam
medis,diisi oleh perawat,
 Pada kolom tanda tangan & nama terang di isi disi oleh
pasien/keluarga,petugas rumah skit/peraat dan dokter penanggung
jawab DPJP dengan membubuhkan tanda tanggan/nama terang.

c. Formulir rencana pelayanan DPJP (RM 4A2)

 Penulisan identitas sosial pasien nama. Umur, alamat, ruang, noo
rekam medis, di isi oleh perawat,
 Pada kolom kegiatan irencanakan atau tidak dan tanda
tangan/nama terang diisi oleh dokter penanggung jawab pelayanan.

d. Catatan penjelasan tentang rencana hasil/hasil pelayanan

pengobatan/prosedur kejadian yang tidak diharapkan /KTD (RM 4A 3)
 Penulisan identitas sosial pasien, umur, alamat, ruang, no rekam
medis,diisi oleh perawat.
 Pada kolom tanggal/jam, nama dokter, uraian dan tanda tangan di
isi oleh dokter.

e. Formulit informasi pasien

 Penulisan identitas sosial pasien nama, no rekam medis, ruang,
diisi oleh perawat.
 Pada kolom tanggal/jam, informasi, tanda tanggan perawat diisi
oleh perawat sedangkan pada kolomtanda tangan pasien dengan
membubuhkan tanda tangan .

f. Formulir resep (RM 4B)

Pada formulir resep , untuk identifikasi yang berisi nama, no rekam
medis ,umur, jenis kelmin, di isi oleh perawat , untuk penempelan,
resepnya yang dilakukan oleh perawat.

9. Formulir Grafik (RM 5)

a. Penulisan identitas sosial pasien, umur, no rekam medis, ruang, di isi
oleh perawat.
b. Pada kolom tanggal, membuat grafik suhu dan nadi, pernafasan, tekanan
darah, BB/TB, ciran masuk dan keluar, obat-obatan perenteral, obat-
obatan per OS di isi oleh perawat.

10. Formulir hasil-hasil pemeriksan laboraturium dan X-Ray/foto (RM 6)

Pada formulir hasil-hasil pemeriksaan laboraturium dan X-Ray/foto ,untuk
identifikasi yang berisi laboraturium dan X-Ray/foto juga dilakukan oleh perawat.

11. Formulir persetujuan tindakn medis (RM 7A)

a. Pda kolom saya yang bertand tangan di bawah ini berisi nama, umur, jenis
kelamin, alamat, telp/hp, dan pada kolom, terhadap diri saya sendiri
/istri/anak.ibu saya berisi nama u,ur, jenis kelamin, alamt, dirawat, no
rekam media, diisi oleh pasien/keluarga.
b. Pada kolom persetujuan untuk dilakukan tindakan medis di isi oleh
perawt/dokter.
c. Pada kolom tanda tangan/nama terang di isi oleh tanda tangan/nama terang
pasien, tanda tangan/nama terang pihak pasien, tanda tangan/nama terang
dokterdan tanda tangan/nama terang pihak rumah sakit/perawat.

12. Formulir penolakan tindakan medis (RM 7B)

a. pada kolom saya yang bertanda tangan di bawah ini berisi nama, umur,
jenis kelamin, alamat, telp/hp, dan pada kolom terdapat diri
sendiri/istri/anak/ibu saya berisi nama,umur, jenis kelamin, alamat,
dirawat, no rekam medis, diisi oleh perawat.
b. Pada kolom penolakan untuk dilakukan tindakan medis diisi oleh
perawat/dokter.
 c. Pada kolom tanda tangan/nama terang di isi oleh pasien, tanda
tangan/nama terang pihak pasien, tanda tangan/nama terang dokter dan
tanda tangan/nama terang pihak rumah sakit.

13. Formulir penyertaan Persetujuan Perawat intensif.

a. Pada kolom yang bertanda tangan/nama terang di bawah ini berisi nama,
umur, jenis kelamin,alamat, no telp/hp, dan pada kolom persetujuaan
untuk dilakukan perawat intensif terhadap diri saya/suami/istri/ayah/ibu/
saya berisi nama, umur, jenis kelamin, alamt, no telp/hp, no rekam medis,
serta tanda tangan/nama terang yang menyatakan diisi oleh
pesien/keluarga.
b. Pada kolom tanmda tangan/nama terang dokter/perawat /bidan diisi oleh
dokter/perawat/bidan.

14. Formuklir serah terima pasien operasi

a. Penlisan identitas social pasien berisi nama, umur, jenis kelamin, no
rekam medis, ruang dan diagnose pre operasi, rencana operasi, dokter
operator, dokter anastesi, keadaan umum, keadaan khusus, kesadaran,
BB/TB,daftar pengecekan , keterangan, nama dan tanda rtangan petugas
ruang diisi oleh perawat ruang.
b. Pad kolom sesudah operasi dan nama/tanda tangan petugas kamar bedah
di isi oleh perawat kamar bedah.

15. Formulir Laporan Operasi (RM 7)

a. Penulisan identitas social pasien berisi nama, umur, no rekam medis,
ruang dan nama ahli bedah nama anastesi, nama perawat, nama ahli
anastesi, jenis anastesi, tanggal operasi, jam operasi, dimulai, jam operasi
dimulai dan lama operasi berlangsung diisi oleh perawat.
b. Pada kolom diagnose pre operasi, diagnose post operasi, macam
pembedahan, jaringan yang di eksisi/insisi, macam-macam operasi,
dikirim untuk pemeriksaan, laporan operasi dan tanda tangan/nam terang
diisi oleh dokter.

16. Formulir Persetujuan Tindakan Anastesi/Pembiusan (RM An)

a. Pada kolom yang bertanda tangan di bawah ini berisi nama, umur, jenis
kelamin, alamt, telp/hp dan kolom persetujuan kepada dokter RS untuk
melakukan tindak medis berupa anastesi/pembiusan terhadap diri
saya/istri/anak/ayah/ibu saya berisi nama, umur, jenis kelamin, alamt,
dirawat, no rekam medis diisi oleh pasien/keluarga.
b. Pada kolom tanda tangan/nama terang di isi oleh pasien, tanda
tangan/nama dokter dan tanda tangan/nama terang pihak rumah sakit.

17. Formulir Laporan Persalinan (RM 10)

Penulisan nama, umur, jenis kelamin, ruanga, no rekammedis, masuk kamar,
bersaslin tanggal dan jam pada kolom tanggal/jam, nadi/tensi/suhu/His,detak
jantung janin, dan keadaan umum diisi oleh perawat.
a. Penulisan nama, umur, jenis kelamin, no rekam medis, ruang, diisi oleh
perawat.
b. Pada kilom tanggal, keadaan umum, mammae/laktasi, uterus, luchea,
vulva dan pemeriksaaan sebelum pulang pada ibu dan anak , kontrapsesi
dan kesimpulan terakhir di isi oleh perawat dan dokter.
c. Pada kolom tanda tangan/nama terang di isi oleh dokter.

18. Formulir Catatan Perkembangan (RM 12A)

Penulisan identits pasien berisi nama, umur,jenis kelamin, no rekam medis, ruang
dan taggal/jam catatan perkembangan ,tanda tangan & nama terang di isi oleh
perawat.

19. Formulir Catatan Perawat (pemverian obat-obatan) (RM 13)

Penulisan identitas social pasien berisi nama, umur, jenis kelamin, no rekam
medis, ruang, dan tanggal obat-obatan peroral/injeksi di isi oleh perawat.
20. Formulir Rekaman Asuhan Keperawan ( Data Dasar/ Ringkasan Pengkajian)
(RM 14)
Pada identitas, riwayat kesehatan, perkembangan dan pertumbuhan
(untukmpasien balita), kebiasaan kesehataan , kesehatan reproduksi (pasien
wanita/ibu hamil), psikologi, social ,informasi, spiritual,/keyakinan, informai
penunjang, diangosa keperawatan , tanggal, ruang, tanda tangan diisi oleh
perawat.

21. Formulir Resume Pasien Keluarga (RM 16A)

a. Penulisan identitas sosial pasien berisi nama, umur, jenis kelamin, agama,
alamt, no rekam medis, dan ruang, tangal masuk, dokter yang merawat di
isi oleh perawat,
b. Pada kolom riwayat penyakit,pemeriksaan fisik,diagnose masuk, hasil
penunjang diagnose,operasi/tindakan, diagnose akhir, kompilasi, keadaan
pulang, saran/anjuran, dan tanda tangan/nama terang diisi oleh dokter.

Ditetapkan di Meureudu
Pada tanggal 04 Januari 2022 M
1 Jumaidil Akhir 1443 H