Kepada Yth. Kepada Yth.

Teman sejawat Yth. Teman sejawat Yth.

Mohon dilakukan pembuatan/pemeriksaan X-Ray foto: Mohon dilakukan pembuatan/pemeriksaan X-Ray foto:
 Dental  Oclusal  Dental  Oclusal
 Panoramic  TMJ  Panoramic  TMJ
 Cephalometri  SKULL AP CO/CR  Cephalometri  SKULL AP CO/CR
 _______________  _______________

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V IV III II I I II III IV V V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V V IV III II I I II III IV V
Untuk Pasien: Untuk Pasien:
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Telp. : Telp. :

Atas perhatian & kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Atas perhatian & kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami Hormat Kami

____________________________ ____________________________