Tanggal : Jam :
MRS/dirawat dengan :
B Riwayat Penyakit :
BACKGROUND
Informasi yang
berkaitan / mungkin
berkaitan dengan Informasi Klinis :
problemnya
( ) ( )
**Catatan : ditulis (writing down) ; dibaca kembali (read back) ; diulang kembali (repeat back) ;
dikonfirmasi oleh pemberi order (check back)