PANITAI BERSAMA

HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE 54

KERJASAMA PPNI DAN IBI WILAYAH PESISIR
(SANGASANGA & MUARA JAWA)
Alamat Sekratriat : Puskesmas Sangasanga Jl. Hs Cokroaminoto, Sangasanga
Nomor : 01 / HKN 54-SS / XI / 2018 Sangasanga, 09 November 2018
Lampiran : 1 berkas proposal
Perihal : Permohonan bantuan dana Kepada Yth :
Pimpinan
PT. .........................................................
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Assalamualaikum Wr. Wb
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa atas segala
rahmat yang telah diberikan kepada kita. Sebelumnya ijinkan kami menghaturkan salam
hormat kepada Bapak, semoga senantiasa selalu dalam kebaikan. Selanjutnya kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak atas waktu yang diberikan
untuk memberikan kesempatan kepada kami dalam mengajukan surat permohonan ini.

Dalam rangka memperingati hari Kesehatan Nasional (HKN) ke 54 tahun 2018 , kami dari
PPNI DPK Pesisir II dan IBI Ma. Jawa wilayah kerja Sangasanga dan Muara Jawa bermaksud
menyelenggarakan peringatan tersebut dengan berbagai kegiatan- kegiatan diantaranya
adalah kegiatan senam sehat GERMAS, Kerja Bhakti, Pemeriksaan Gratis, Pelayanan KB,
Pemeriksaan IVA Test dan Pemeriksaan PAP SMEAR. Dengan harapan melalui kegiatan
tersebut nantinya dapat mempererat tali persatuan dan persaudaraan diantara lintas sektor,
perusahaan dan khususnya diantara petugas Kesehatan dan para Kader Kesehatan yang ada
di wilayah kerja Sangasanga serta membantu meningkatkan derajat kesehatan Masyarakat
pada umumnya.

Agar pelaksanaan kegiatan tersebut dapat berjalan dengan lancar dengan ini kami
mengajukan permohonan bantuan dana kepada Bapak. Hal ini sejalan dengan Peraturan
Bupati Kutai Kartanegara No. 10 tahun 2013 tentang Tanggung Jawab Sosial Perusahaan dan
lingkungan Perseroan Terbatas, kiranya Bapak dapat berkenan mengabulkan permohonan
kami(Proposal terlampir).

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
PANITIA BERSAMA
HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE 54 TAHUN 2018
KECAMATAN SANGASANGA

Ketua Pelaksana I, Ketua Pelaksana II

PPNI Komisariat Pesisir II IBI Komisarit Muara Jawa

Rusliansyah Efendi, A.Md.Kep, SKM Hj. Siti Norbayah, A.Md.Keb

Mengetahui,
CAMAT SANGASANGA

GUNAWAN, S.Pd, MAP

NIP. 19660708 198703 1 012
 PANITAI BERSAMA
HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE 54
KERJASAMA PPNI DAN IBI WILAYAH PESISIR
(SANGASANGA & MUARA JAWA)
Alamat Sekratriat : Puskesmas Sangasanga Jl. Hs Cokroaminoto, Sangasanga
PROPOSAL KEGIATAN
DALAM RANGKA HARI KESEHATAN NASIONAL TAHUN 2018
DI WILAYAH KERJA SANGSANGA

A. LATAR BELAKANG
Penyelenggaraan upaya kesehatan oleh bangsa Indonesia untuk mencapai
peningkatan derajat hidup sehat bagi setiap penduduk merupakan hakekat
pembangunan kesehatan yang termuat di dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN)
dengan tujuan agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Agar tujuan tersebut
dapat tercapai secara optimal, diperlukan partisipasi aktif dari semua pihak baik itu
Pemerintah, seluruh anggota masyarakat, petugas kesehatan dan juga dunia usaha
(pihak swasta).
Berdasarkan Peraturan Bupati Kutai Karta Negara No. 10 tahun 2013 tentang
Tanggung Jawab Sosial Perusahaan, diharapakan dunia usaha dapat diberi kesempatan
yang lebih luas berperan serta dalam pemberdayaan sosial ekonomi masyarakat dan
pelestarian lingkungan dalam segala aspeknya. Dalam hal ini dunia usaha melalui
tanggung jawab social perusahaan atau Corporate Social Responsibility (CSR)nya bisa
berperan aktif dalam pemberdayaan sosial ekonomi Masyarakat di sekitar wilayah
kerjanya tanpa terkecuali di bidang Kesehatan dalam mensukseskan Program
NAWACITA berupa peningkatan derajat kesehatan Masyarakat.
Untuk itu kami dari PPNI Komisariat Pesisir II (wilayah Muara Jawa dan
Sangasanga dan IBI Cabang Muara Jawa / Sangasanga bermaksud menyelenggarakan
perayaan Hari Kesehatan Nasional (HKN) ke 54 tahun 2018 ini dengan berbagai
kegiatan- kegiatan, diantaranya adalah kegiatan senam sehat GERMAS, Kerja Bhakti,
Pemeriksaan Gratis, Pelayanan KB, Pemeriksaan IVA Test dan Pemeriksaan PAP
SMEAR di wilayah kerja Sangasanga dan sekitarnya. Dengan harapan melalui kegiatan
tersebut nantinya dapat mempererat tali persatuan dan persaudaraan diantara lintas
sektor, perusahaan dan khususnya diantara petugas Kesehatan dan para Kader
Kesehatan yang ada di wilayah kerja Sangasanga serta membantu meningkatkan
derajat kesehatan Masyarakat Sangasanga dan mensosialisasikan Gerakan Masyarakat
Hidup Sehat (GERMAS).
 PANITAI BERSAMA
HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE 54
KERJASAMA PPNI DAN IBI WILAYAH PESISIR
(SANGASANGA & MUARA JAWA)
Alamat Sekratriat : Puskesmas Sangasanga Jl. Hs Cokroaminoto, Sangasanga
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah melakukan kegiatan peringatan Hari Kesehatan Nasional (HKN) diharapkan
dapat mempererat tali persatuan dan persaudaraan diantara lintas sektor, perusahaan
dan khususnya diantara petugas Kesehatan dan para Kader Kesehatan yang ada di
wilayah kerja Sangasanga serta membantu meningkatkan derajat kesehatan
Masyarakat pada umumnya.
2. Tujuan Khusus
a. Mempererat tali persatuan dan persaudaraan diantara lintas sektor
pemerintahan, petugas Kesehatan, dunia usaha (pihak swasta), remaja, seluruh
kader kesehatan dan masyarakat yang ada di wilayah kerja Sangasanga.
b. Meningkatkan pembangunan dibidang Kesehatan.
c. Memberikan kegiatan yang bisa langsung menyentuh lapisan masyarakat lewat
kegiatan kader Kesehatan, pelayanan Kesehatan dan pelayanan Keluarga
Berencana
d. Deteksi dini Kanker Serviks dan masalah kebidanan lainnya
C. TEMA
Tema peringatan HKN tahun ini adalah :
“Masyarakat Sangasanga Cinta Sehat, Ayo Hidup Sehat Mulai dari Diri Kita”. tema
ini sesuai dengan tema HKN ke 54 tahun 2018 tingkat Nasional “Aku Cinta Sehat”
dengan sub tema “Ayo Hidup Sehat, Mulai dari diri Kita”.
D. BENTUK KEGIATAN
Waktu pelaksanaan kegiatan dilakukan dalam 1 hari yaitu hari selasa tanggal 27
Nopember 2018 dengan bentu kegiatan yang dilaksanakan dalam memperingati HKN
ke 54 di wilayah kerja Sangasanga ini adalah :
N PNG
HARI/TGL KEGIATAN PESERTA
O JAWAB
1 Selasa, 27 Masyarakat Umum /
 Senam GERMAS (dipandu oleh Instruktur
Nop. 2018 Kader PPNI
Profesional)
Jam 07.17 wita Kesehatan/Panitia
2 Selasa, 27  Makan Sayur dan Buah: Mensosialisasikan
Nop. 2018 masyarakat agar membiasakan diri
Jam 08.00 wita mengonsumsi beragam sayur dan buah Masyarakat Umum
nusantara. Makan sayur dan buah merupakan /setelah melakukan PPNI
salah satu upaya perilaku hidup sehat yang saat senan Germas
ini kita galakkan dalam Gerakan Masyarakat
Hidup Sehat (Germas).
 PANITAI BERSAMA
HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE 54
KERJASAMA PPNI DAN IBI WILAYAH PESISIR
(SANGASANGA & MUARA JAWA)
Alamat Sekratriat : Puskesmas Sangasanga Jl. Hs Cokroaminoto, Sangasanga
N PNG
HARI/TGL KEGIATAN PESERTA
O JAWAB
3 Selasa, 27  Pemeriksaan Kesehatan Gratis :
Nop. 2018 Meliputi : Pemeriksaan Tekanan Darah, Gula
Masyarakat Umum
Jam 08.30 wita Darah, Kholesterol dan Asam Urat
/setelah melakukan PPNI
(Dentuk Deteksi dini Penyakit – penyakit Tidak
senan Germas
Menular (PTM) yang saat ini kasusnya mulai
Trend / meningkat)
4 Selasa, 27
Masyarakat yang
Nop. 2018  Pelayanan KB : IBI dan
sudah mendaftar
Jam 09.00 wita KB mode Kntrasepsi Jangka Panjang (MKJP) Swasta
sebelumnya
5 Selasa, 27
 Pelayanan IVA Test dan PAP SMEAR : Masyarakat yang
Nop. 2018 IBI dan
Deteksi Dini Penyakit Kandungan dan Kanker sudah mendaftar
Jam 09.00 wita Swasta
Rahim/Serviks sebelumnya

E. RENCANA ANGGARAN BIAYA

Rencana anggaran biaya dalam kegiatan ini terlampir pada lampiran 01.
F. SUSUNAN PANITIA
Susunan panitia kegiatan ini terlampir pada lampiran 02.
G. PENUTUP
Demikianlah Proposal permohonan ini kami sampaikan, teriring doa semoga
kegiatan ini merupakan kegiatan yang dapat memberi manfaat sebesar-besarnya
kepada masyarakat Wilayah kerja Sangasanga dengan segala rahmat, petunjuk dan
ridha Allah SWT Amin.
Besar harapan kami kiranya pengajuan proposal yang kami ajukan dapat diterima
dan mendapatkan tanggapan yang positif dari semua sektor dan perusahaan Swasta
yang ada di wilayah kerja Sangasanga. Atas segala perhatian dan bantuan Bapak/Ibu
kami ucapkan banyak terima kasih, semoga Allah SWT selalu memberikan limpahan
rahmat serta kemudahan rizki di dalam mengarungi bahtera kehidupan di alam dunia
ini.
PANITIA BERSAMA
HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE 54 TAHUN 2018
KECAMATAN SANGASANGA

Ketua Pelaksana I, Ketua Pelaksana II

PPNI Komisariat Pesisir II IBI Komisarit Muara Jawa

Rusliansyah Efendi, A.Md.Kep, SKM Hj. Siti Norbayah, A.Md.Keb

Mengetahui,
CAMAT SANGASANGA

GUNAWAN, S.Pd, MAP

NIP. 19660708 198703 1 012
 PANITAI BERSAMA
HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE 54
KERJASAMA PPNI DAN IBI WILAYAH PESISIR
(SANGASANGA & MUARA JAWA)
Alamat Sekratriat : Puskesmas Sangasanga Jl. Hs Cokroaminoto, Sangasanga
Lampiran 01.
RENCANA ANGGARAN BIAYA KEGIATAN HKN KE 54 TAHUN 2018
WILAYAH KERJA SANGASANGA
RINCIAN KEBUTUHAN
NO KEGIATAN RINCIAN DANA TOTAL
DANA
1 Senam GERMAS Honor Instruktur Senam 1 org x 200.000 200.000
Biaya pengadaan Sayur dan
Buah (Semangka, nanas,
 Makan Sayur dan melon, Pepaya, singkong 1 Paket x 1.000.000 1.000.000
2
Buah: rebus, pisang rebus dan ubi
rebus)
Aqua Gelas 5 Dus x 25.000 150.000
Stick Gula Darah (estimasi
peserta 125 org) 5 Ktk (@25 stick) x
500.000
100.000
 Pemeriksaan
3
Kesehatan Gratis : Stick Asam Urat (estimasi 5 Ktk (@25 stick) x
500.000
peserta 125 org) 100.000
Stick Kholesterol (estimasi 10 Ktk (@10 stick)
2.000.000
peserta 100 org) x 200.000
 Pelayanan KB : Kontrasepsi (KB) MKJP
Paket x 1.500.000 -
4 KB mode Kntrasepsi disediakan pihak swasata
Jangka Panjang (MKJP) Alat Speculum Vagina 1 Paket x 1.500.000 1.500.000

 Pelayanan IVA Test IVA Test ( estimasi peserta 50 50 org x 25.000 (utk
1.250.000
dan PAP SMEAR : org) pembelian BHP)
5 Deteksi Dini Penyakit
100 org x 30.000
Kandungan dan Kanker PAP SMEAR ( estimasi
(utk pembelian 3.000.000
Rahim/Serviks peserta 100 org)
BHP)
Konsumsi Makan (estimasi
peserta dan Panitia 200 org)
150 peserta + 50 undangan, 200 ktk x 20.000 4.000.000
Bidan & Perawat dari
 Konsumsi untuk
Sangsanga dan Ma. Jawa
Peserta Pemeriksaan
Konsumsi Snack (estimasi
dan Panitia
peserta dan Panitia 200 org)
150 peserta + 50 undangan, 200 ktk x 12.000 2.200.000
Bidan & Perawat dari
Sangsanga dan Ma. Jawa
TOTAL 16.300.000
 PANITAI BERSAMA
HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE 54
KERJASAMA PPNI DAN IBI WILAYAH PESISIR
(SANGASANGA & MUARA JAWA)
Alamat Sekratriat : Puskesmas Sangasanga Jl. Hs Cokroaminoto, Sangasanga
Lampiran 02.
SUSUNAN PANITAI BERSAMA
HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE 54
KERJASAMA PPNI DAN IBI WILAYAH PESISIR
(SANGASANGA & MUARA JAWA)

Pembina : Ketua Komisariat PPNI Pesisir II

Ketua Komisariat IBI Muara Jawa
Ketua Pelaksana I : Rusliansyah Efendi, A.Md.Kep, SKM
Ketua Pelaksana II : Hj. Siti Norbayah, A.Md.Keb

Sekretaris I : Ns. Yanto Hermansyah, S.Kep

Sekretaris II : Sitti Munibah, A.Md.Keb

Benddahara I : Siti Hairita

Bendahara II : Karsini, A.Md.Keb

Koordinator Perlengkapan :
- Fahroni, A.Md. Kep
- Tituwa Prasa Gembala, A.Md. Kep
- Yulia Fahlevi, Amd.Keb
- Asmarita, Amd.Keb
- Agus Susanto, Amd.Kep

Koordinator usaha Pendanaan :

- Ariyani, A.Md. Kep
- Ns. Idha Hariyani, S.Kep
- Hidayah, Amd.Keb
- Iddita, A.Md. Keb
Koordinator Konsumsi :
- Fitra Rizka Andila, A.Md. Kep
- Rossa Prastiana, A.Md. Kep
- Hj. Sapariana, A.Md. Keb
- Musdalifah, A.Md. Keb

Koordinator Acara :
- Lusiana, Amd.Kep
- Annisa Rahma Dewi, Amd.Kep
- Lilik Sudarti, Amd.Keb
- Pradivta, Amd.Keb

PENDUKUNG : SELURUH ANGGOTA PPNI DAN IBI WILAYAH SANGSANGA

DAN MA.JAWA
 PANITAI BERSAMA
HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE 54
KERJASAMA PPNI DAN IBI WILAYAH PESISIR
(SANGASANGA & MUARA JAWA)
Alamat Sekratriat : Puskesmas Sangasanga Jl. Hs Cokroaminoto, Sangasanga
Lampiran 01.
RENCANA ANGGARAN BIAYA KEGIATAN HKN KE 54 TAHUN 2018
WILAYAH KERJA SANGASANGA
RINCIAN KEBUTUHAN
NO KEGIATAN RINCIAN DANA TOTAL
DANA
1 Senam GERMAS Honor Instruktur Senam 1 org x 200.000 200.000
Biaya pengadaan Sayur dan
Buah (Semangka, nanas,
 Makan Sayur dan melon, Pepaya, singkong 1 Paket x 1.500.000 1.500.000
2
Buah: rebus, pisang rebus dan ubi
rebus)
Aqua Gelas 10 Dus x 30.000 300.000
TOTAL 2.000.000
 PANITAI BERSAMA
HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE 54
KERJASAMA PPNI DAN IBI WILAYAH PESISIR
(SANGASANGA & MUARA JAWA)
Alamat Sekratriat : Puskesmas Sangasanga Jl. Hs Cokroaminoto, Sangasanga
Lampiran 01.
RENCANA ANGGARAN BIAYA KEGIATAN HKN KE 54 TAHUN 2018
WILAYAH KERJA SANGASANGA
RINCIAN KEBUTUHAN
NO KEGIATAN RINCIAN DANA TOTAL
DANA
Stick Gula Darah (estimasi
peserta 125 org) 5 Ktk (@25 stick) x
500.000
100.000
 Pemeriksaan
1
Kesehatan Gratis : Stick Asam Urat (estimasi 5 Ktk (@25 stick) x
500.000
peserta 125 org) 100.000
Stick Kholesterol (estimasi 10 Ktk (@10 stick)
2.000.000
peserta 100 org) x 200.000
 Pelayanan KB : Kontrasepsi (KB) MKJP
Paket x 1.500.000 -
2 KB mode Kntrasepsi disediakan pihak swasata
Jangka Panjang (MKJP) Alat Speculum Vagina 1 Paket x 1.500.000 1.500.000

 Pelayanan IVA Test IVA Test ( estimasi peserta 50 50 org x 25.000 (utk
1.250.000
dan PAP SMEAR : org) pembelian BHP)
3 Deteksi Dini Penyakit
100 org x 30.000
Kandungan dan Kanker PAP SMEAR ( estimasi
(utk pembelian 3.000.000
Rahim/Serviks peserta 100 org)
BHP)
TOTAL 8.750.000
 PANITAI BERSAMA
HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE 54
KERJASAMA PPNI DAN IBI WILAYAH PESISIR
(SANGASANGA & MUARA JAWA)
Alamat Sekratriat : Puskesmas Sangasanga Jl. Hs Cokroaminoto, Sangasanga
Lampiran 01.
RENCANA ANGGARAN BIAYA KEGIATAN HKN KE 54 TAHUN 2018
WILAYAH KERJA SANGASANGA
RINCIAN KEBUTUHAN
NO KEGIATAN RINCIAN DANA TOTAL
DANA
 Konsumsi untuk Konsumsi Makan (estimasi
Peserta Pemeriksaan peserta dan Panitia 200 org)
dan Panitia 150 peserta + 50 undangan, 200 ktk x 20.000 4.000.000
Bidan & Perawat dari
Sangsanga dan Ma. Jawa
Konsumsi Snack (estimasi
peserta dan Panitia 200 org)
150 peserta + 50 undangan, 200 ktk x 12.000 2.200.000
Bidan & Perawat dari
Sangsanga dan Ma. Jawa
TOTAL 6.200.000