PROSEDUR PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS UNTUK

PASIEN RAWAT JALAN

NO DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSUD 01 1/1
PIDIE JAYA
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Standar
Prosedur
Operasional

PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan administrasi yang menggunakan penomeran dan

pengisian pada lembar Rekam Medis secara lengkap pada pasien rawat
jalan.
TUJUAN Agar penulisanRekam Medis pasien memenuhi persyaratan hukum,
tanggung jawab dan tanggung gugatakan rahasia / laporan medis dan
tindakan keperawatan terhadap pasien yang menerima pelayanan.

KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah No.

Tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Rekam
Medis.
PROSEDUR Petugas pada masing-masing unit mengisi berkas Rekam Medis
berdasarkan ketentuan sbb :
1. Pasien Baru :
 Petugas pendaftaran mengisikan data sosial yang diperlukan kedalam
berkas rekam medis pasien.
Pasien Lama :
 Petugas administrasi mencatat identitas pasien di buku register
berdasarkan KIB yang dibawa pasien.
 Bagi pasien lama yang tidak membawa KIB, petugas mencarikan
nomor RM nya melalui KIUP.
2. Petugas administrasi Poliklinik mencatat data pasien di buku register
poliklinik.
3. Perawat mencatat hasil anamnese dan pemeriksaan yang dilakukan di
poliklinik secara lengkap pada berkas rekam medis secara lengkap.
4. Dokter menuliskan hasil pemeriksaan, diagnosa medis dan terapi secara
lengkap pada status Poliklinik disertai dengan tanda tangan dan nama
terang.

UNIT TERKAIT - TPPRJ / TPPGD

- Instalasi Rawat
 jalan
- Poliklinik / UGD