AUDIT DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Revisi Halaman

RSUD
CABANGBUNGIN
No. Dokumen
BEKASI SPO/SIRS/001 00 1 dari 2

Ditetapkan,
Direktur RSUD Cabangbungin Bekasi
STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) 25 September 2018
dr. H. Markenly, M,Kes
NIP. 19660311200111001

Audit Dokumen Rekam Medis adalah proses meneliti kelengkapan data

PENGERTIAN
yang seharusnya tercatat ke dalam formulir rekam medis.

Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk proses audit berkas

TUJUAN
rekam medis.

Sesuai dengan keputusan Direktur RSUD Cabangbungin Kabupaten

Bekasi No. 800/11078/RSUD/2017 tentang Buku Pedoman
KEBIJAKAN
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Cabangbungin Kabupaten Bekasi.

PROSEDUR
1. Berkas rekam medis pasien yang sudah pulang dikembalikan ke
ruang rekam medis oleh petugas administrasi rawat inap
2. Berkas rekam medis pasien diteliti kelengkapan datanya meliputi
kelengkapan :
2.1 Tulis semua diagnosis dengan benar pada lembaran masuk dan
keluar, sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan,
catat semua diagnosis serta tindakan pembedahan yang
dilakukan.
2.2 Dokter dan perawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada
catatan perkembangan pasien terintegrasi.
2.3 Laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam keadaan
lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif
maupun negatif
2.4 Catatan perkembangan pasien terintegrasi memberikan
gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien
3 Hasil laboratorium dan X-Ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta
ditandatangani oleh dokter
 AUDIT DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Revisi Halaman

RSUD
CABANGBUNGIN
No. Dokumen
BEKASI SPO/SIRS/001 00 2 dari 2

PROSEDUR
4 Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan
pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta
ditandatangani oleh dokter
5 Semua konsultasi yang dilaksanakan harus dicatat secara
lengkap serta ditandatangani dokter. Hasil konsultasi mencakup
penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien
termasuk juga pendapat dan rekomendasiny
6 Resume telah ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus
berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan, kejadian penting
selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang,diagnosa penyakit
akhir, penjelasan terapi rawat jalan hingga kontrol kembali ke
DPJP
7 Simpan berkas yang kurang lengkap terpisah dengan berkas
yang sudah lengkap
8 Berkas yang kurang lengkap dikembalikan kepada instalasi rawat
inap untuk kemudian diteruskan kepada petugas yang
bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi data rekam medis,
untuk dilengkapi
9 Berkas rekam medis yang dikembalikan dicatat di buku khusus
serah terima ditanda tangani oleh pihak yang menyerahkan dan
yang menerima
10 Mengambil kembali berkas rekam medis pasien yang tidak
lengkap pada 2x24 jam setelah waktu penyerahan
11 Berkas yang sudah lengkap disusun ke dalam rak penyimpanan.

1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Gawat Darurat

UNIT TERKAIT 3. Instalasi Laboratorium

4. Instalasi Radiologi
5. Instalasi Rawat Inap.