TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

PADA PASIEN JIWA KOMUNITAS

I. Tinjauan Kasus Pada Klien Dengan Halusinasi Pendengaran

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama : Tn. N

Umur : 42 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan :

Alamat : Palawad

2. Faktor Presipitasi dan Alasan Masuk Rumah Sakit

1 minggu sebelum masuk rumah sakit klien terlihat bingung, marah-marah tanpa

alasan, terkadang senyum-senyum sendiri, suka mendengar suara-suara aneh yang

menyuruh klien untuk bunuh diri, klien mencoba menjatuhkan diri ke sumur tetapi

tertolong oleh masyarakat, menurut keluarga hal ini terjadi karena klien merasa tertekan

dikarenakan selama ini klien tidak bekerja dan sering melamun, menyendiri dirumah.

i. Faktor Predisposisi

1. Riwayat Gangguan Jiwa

 Menurut keluarga, saat ini klien dirawat untuk yang ke 4 kalinya, keluarga klien

mengatakan klien dirawat untuk pertama kalinya setelah ibu klien meninggal, dengan

gejala klien sering melamun, marah-marah tanpa sebab dan mengamuk, klien dirawat di

RSJ Pusat Bandung dan dinyatakan sembuh tetapi klien tidak kontrol teratur sampai klien

berhenti kontrol. Untuk kedua klien mengalami gejala yang sama, hal ini disebabkan

karena klien selalu bertengkar dengan kakak iparnya, untuk kedua kalinya klien dirawat di

RSJ Pusat Bandung dan dinyatakan sembuh tetapi klien tidak kontrol teratur, untuk yang

ketiga kali, klien kembali dirawat dengan gejala yang sama dan dinyatakan sembuh, klien

terakhir kontrol tahun 1989, belum dinyatakan sembuh oleh dokter dan keluarga

mengatakan obat yang dikonsumsi klien setelah kontrol berhenti adalah obat yang

diberikan oleh kakaknya (obat ramuan cina).

2. Riwayat Penyakit Fisik

Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah menderita penyakit TBC, Asma, Gastritis,

Hiprtensi, Diabetes mellitus, serta tidak mengalami trauma secara fisik.

3. Riwayat Anggota Keluarga Yang mengalami Gangguan Jiwa

Dalam anggota keluarga klien ada yang mengalami gangguan jiwa yaitu adik laki-laki

dan adik perempuan klien.

4. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan : LK meninggal
(Gangguan jiwa)
 : LK meninggal : PR meninggal : PR meninggal
(Gangguan jiwa)
: Menikah ----- : Tinggal serumah : Cerai
5. Pengalaman Masa Lalu Yang Tidak Menyenangkan

(1) Kehilangan

Klien merasa kehilangan ibu dan adik perempuan dan adik laki-lakinya karena mereka

sudah meninggal, setelah kehilangan ibunya klien merasa tidak ada yang membiayai klien

lagi, pada saat ibunya meninggal klien berusia 23 tahun.

(2) Kegagalan

Klien mengatakan pernah mengalami kegagalan yaitu sekolah klien tidak tamat yaitu

sampai kelas 4 SD, klien menyesal karena sekarang klien merasa tidak mempunyai

kemampuan apa-apa.

(3) Riwayat Trauma Selama Tumbuh Kembang

(a) Masa Bayi

Keluarga mengatakan dikandung 9 bulan dan pada waktu persalinan ditolong oleh

bidan, klien diasuh oleh orangtuanya.

(b) Masa kanak-kanak

Keluarga klien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan klien sama dengan anak-

anak seusianya, semenjak kecil klien sudah hidup berkecukupan dan sangat dimanja oleh

orangtuanya terutama oleh ibunya, pada waktu klien berumur 7 tahun klien sering

mengalami panas yang disertai dengan kejang-kejang dan biasanya klien dibawa ke dokter.

(c) Masa Remaja

Keluarga mengatakan pada masa remaja klien tumbuh dan berkembang sama dengan

remaja seusianya, tidak ada masalah pada saat klien remaja.

(d) Masa Dewasa

 Keluarga mengatakan, pada waktu klien berusia 23 tahun klien mengalami gangguan

jiwa setelah ibunya meninggal karena klien merasa kehilangan ibu yang selalu

memanjakan klien, pada saat itu klien selalu melamun, tersenyum sendiri dan marah-

marah tanpa sebab, maka dari itu klien dibawa ke RSJ Pusat Bandung.

ii. Pengkajian Fisik

1. Pemeriksaan Sistem

(1) Sistem Integumen

Kulit klien terlihat bersih, tidak terdapat penyakit kulit, klien mengatakan mandi 2 kali

sehari dengan inisiatif sendiri, rambut klien bersih, kuku tangan klien terlihat kotor, kuku

kaki terlihat pendek dan kotor, turgor kulit dapat kembali kurang dari 3 detik, suhu 35,7o

C, Klien mengatakan belum potong kuku selama 6 hari berada di RSJ.

(2) Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva merah muda, tidak terdapat peningkatan JVP, tidak terdapat clubbing

finger, akral teraba dingin, Capilary Refil Time kembali kurang dari 3 detik, Nadi = 84

x/menit, TD = 110/90 Mmhg, bunyi jantung murni regular.

(3) Sistem Respirasi

Hidung klien bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, RR = 22 x/menit,pernafasan

klien regular, pergerakan dada simetris, tidak menggunakan otot-otot bantu pernafasan,

suara nafas bersih.

(4) Sistem Gastrointestinal

Bibir klien terlihat kering dan pecah-pecah, gigi klien kotor, dari mulut klien tercium

bau, klien mengatakan belum gosok gigi, klien selalu menghabiskan makanannya, tidak

ada pantangan, tidak ada mual dan muntah, frekuensi BAB 2 hari 1 kali.
(5) Sistem Urologi

Klien BAK lancar tidak ada kesulitan, klien BAK dikamar mandi, tidak ada keluhan

saat BAK.

(6) Sistem Persyarafan

Klien tidak mengalami tremor pada kedua tangannya, reflek bisep +/+, Trisep +/+,

Patela +/+.

(7) Sistem Muskuloskeletal

Ekstrimitas simetris, pergerakan klien terlihat lambat, klien terlihat lesu, klien berjalan

pelan-pelan, kekuatan otot 5 5

5 5

(8) Sistem Hemopoetik

Sclera tampak putih, konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat luka memar.

(9) Sistem Endokrin

Klien tidak mengalami pembesaran thyroid dan kelenjar getah bening.

(10) Sistem Penginderaan

(a) Penglihatan

Penglihatan klien terkadang kabur, tetapi klien masih bisa membaca papan nama

perawat dengan jarak 30 cm.

(b) Penciuman

Klien dapat membedakan bau makanan dan kayu putih

(c) Pendengaran

Pendengaran klien tidak ada masalah terbukti klien menoleh ketika dipanggil oleh

perawat.

(d) Perabaan

Klien dapat membedakan antara permukaan yang kasar dan halus.

(e) Pengecapan

Klien dapat membedakan rasa pahit pada obat dan rasa asin pada sayur.

2. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan tidur jam 20.00 WIB dan bangun tidur jam 04.00 WIB, klien tidak

mengalami gangguan dalam tidur, klien tidur siang dari jam 13.00 WIB sampai 15.30

WIB.

iii. Status Mental

1. Penampilan

(1) Berpakaian

Cara berpakaian klien terlihat kusut, klien memakai seragam RSJ, klien berganti baju

setiap hari sehabis mandi pagi.

(2) Sikap Tubuh

Sikap tubuh klien rileks, klien sering membungkuk.

(3) Kontak Mata

Kontak mata klien saat berkomunikasi dengan lawan bicara kurang, klien sering

menunduk pada saat berkomunikasi dengan perawat / petugas kesehatan.

(4) Cara Bicara

Klien berbicara dengan volume rendah, dan frekuensi pelan dan kurang jelas.

(5) Aktivitas Motorik

Aktivitas yang dilakukan klien sehari-hari adalah tidur, mandi, dan makan. Sehari-hari

klien lebih banyak diam dan hanya duduk-duduk didepan kamarnya, terkadang kembali ke

kamar tidur.

(6) Interaksi selama Wawancara

Klien dapat menjawab pertanyaan perawat tetapi pertanyaan perawat terkadang

dijawab dengan anggukan ataupun dengan senyuman.

2. Status Emosi

(1) Alam Perasaan

Saat ditanya tentang perasaannya klien hanya tersenyum dan menjawab biasa saja.

(2) Afek

Afek klien terkadang tumpul tetapi apabila perawat bercanda klien tersenyum

walaupun telat.

3. Persepsi : Halusinasi

Menurut klien, dirinya tidak mendengar suara-suara, atau melihat hal yang aneh atau

berupa bisikan dan penglihatan yang mengganggunya. Klien tidak tampak berbicara

sendiri.

4. Ilusi

Klien tidak mengalami ilusi terbukti klien dapat menyebutkan benda-benda yang ada

disekitarnya.

5. Isi Fikir

Klien tidak mengalami gangguan isi fikir

6. Sensori dan Kognisi

(1) Orientasi

(a) Orang

Klien dapat mnyebutkan nama perawat (Rina) dengan benar

(b) Tempat

Klien mengatakan bahwa klien sedang berada di RSJ Bandung

(c) Waktu

Klien tidak dapat menyebutkan hari ini hari apa, tetapi setelah klien diberitahu klien

dapat menyebutkan hari ini dan hari besok.

(2) Gangguan memori

(a) Baru saja terjadi

Klien dapat menyebutkan bahwa tadi klien sudah minum obat

(b) Jangka Pendek

Klien masih mengingat bahwa klien sudah kurang lebih satu minggu berada di RSJ.

(c) Jangka Panjang

Klien mengatakan bahwa dahulu klien mempunyai teman dekat tetapi sudah lama

meninggal.

(3) Tingkat Konsentrasi

Klien terkadang melamun sehingga pertanyaan harus diulang-ulang, klien sulit

terfokus pada pokok pembicaraan.

(4) Kemampuan Berhitung

Klien dapat berhitung, klien dapat menjumlah 20 -3 =17, 17 – 3 = 14, 14 – 3 = 11

(5) Gangguan Penilaian

Klien dapat mengambil keputusan sendiri terbukti klien memilih mandi terlebih dahulu

setelah itu baru makan.

(6) Daya Tilik Diri

Klien mengatakan bahwa klien tidak sakit jiwa tetapi klien dibawa ke RSJ karena

sedang sakit kepala.

(7) Koping

Klien mengatakan apabila mempunyai masalah kadang-kadang menceritakannya

kepada kakaknya, tetapi klien mengatakan lebih sering dipendam sendiri, tetapi dengan

dipendam masalahnya tidak selesai, klien mengatakan tidak tahu cara mengatasi masalah

yang benar.

(8) Menulis Dan Menggambar

 Klien dapat menulis namanya dengan memakai hurup cina, dan menulis alamat rumah

klien dengan hurup latin.

iv. Psikososial dan Spiritual

1. Konsep Diri

(1) Gambaran Diri

Klien puas dengan keadaan tubuhnya, tidak ada bagian tubuh yang paling disukainya,

klien hanya mengatakan biasa-biasa saja.

(2) Identitas Diri

Status klien belum menikah, klien merasa tidak terganggu dengan statusnya sekarang

dan klien puas sebagai seorang laki-laki.

(3) Peran

Klien anak ke 6 dari 10 bersaudara, sebagai anak setelah orangtuanya meninggal dan

setelah klien masuk ke RSJ tugasnya tidak terselesaikan dengan baik, karena klien merasa

malu dan merasa tidak berarti dikarenakan klien tidak bekerja.

(4) Ideal Diri

Klien ingin cepat pulang kerumah dan berkumpul dengan kakaknya.

(5) Harga Diri

Karena klien tidak bekerja jadi klien merasa malu dan merasa tidak berarti karena

hanya bisa diam saja dirumah, hubungan klien dengan anggota keluarga yang lainnya baik-

baik saja tetapi kurang harmonis dengan kakak iparnya.

2. Hubungan Sosial

(1) Orang Yang Berarti

Orang yang paling berarti bagi klien adalah orangtua dan kakaknya.

(2) Lingkungan
 Klien mengatakan lebih betah dirumah makanya klien tidak pernah keluar rumah.

(3) Arti Keluarga

Klien mengatakan keluarga sangat penting.

(4) Interaksi

Klien tidak banyak berinteraksi dengan teman-temannya, klien jarang menguikuti

kegiatan di RSJ, klien terlihat sering menyendiri dan tidak kenal dengan teman-temannya,

klien mengatakan merasa malu dan malas untuk bergaul.

(5) Konflik Keluarga

Apabila ada konflik dalam keluarga klien lebih memilih untuk diam dan tidak ikut

campur, karena biasanya yang banyak mengambil keputusan adalah kakak ipar klien,

keluarga mengatakan klien sering berselisih dengan kakak iparnya.

(6) Aktivitas dimasyarakat/kelompok

Klien mengatakan tidak terlibat dalam organisasi dimasyarakat dikarenakan klien

malas.

3. Seksualitas

Klien adalah seorang laki-laki dan tidak mengharapkan dirinya sebagai jenis kelamin

yang berbeda.

4. Spiritual

(1) Falsafah Hidup

Tujuan hidup klien adalah ingin pulang ke rumah, klien mengatakan percaya akan

adanya sakit dan apabila sakit klien pergi ke dokter atau minum obat dari warung.

(2) Sense Of Tresendence

Klien merupakan orang yang pesimis, dan mengatakan tidak tahu tentang

kehidupannya nanti.
(3) Konsep Ketuhanan dan Keagamaan

Selama dirumah sakit klien tidak melakukan ritual keagamaan seperti berdoa.

v. Perencanaan Klien Pulang

1. Rencana Tinggal

Kien mengatakan apabila sudah pulang berencana tinggal dirumah kakaknya.

2. Rencana Pemenuhan Kebutuhan

Klien mengatakan untuk memenuhi biaya kehidupannya nanti, klien akan mencoba

ikut berdagang dengan kakaknya.

3. Mekanisme Koping

Klien mengatakan apabila ada masalah suka dibicarakan dengan kakak-kakaknya, akan

tetapi lebih banyak dipendam sendiri.

4. Support Sistem

Support sistem bagi klien adalah keluarganya terutama kakaknya

5. Rujukan Pengobatan dan Perawatan

Keluarga mengatakan tempat klien kontrol dan berobat adalah Rumah Sakit Jiwa

Bandung.

vi. Terapi

1. Psikofarmaka

Lodomer 5 mg 3 x 1 tablet peroral

Hexymer 2 mg 3 x 1 tablet peroral

Chlorpromazine 100 mg 1 x 1 tablet (0-0-1)peroral

Fridep 50 mg 1 x 1 tablet (0-1-0)peroral

2. ECT
 - Tanggal 11-08-2005 (ECT ke1)

TD : 110/80 Mmhg

Nadi : 82 x/menit

RR : 21 x/menit

Dosis ECT : 18,6/14,4 J

Obat : Sulfat Atropin 0,25 mg

Dopamin 70 mg

SC 40 mg

vii. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil Labolatorium tanggal 10 Agustus 2005

Pemeriksaan Hasil Normal

- Hb 15,2 gr/dl 13-18 gr/dl

- Leukosit 6700 /l 40000-10000 /l

- SGOT 43,7 u/l 0 – 37 u/l

- SGPT 26,4 u/l 0 -42 u/l

b. Analisa Data

Kemungkinan
Data Masalah
penyebab dan dampak
1 2 3
DS : Riwayat gangguan jiwa Gangguan
- Klien mengatakan malu dan ↓ interaksi
malas untuk berinteraksi dengan Klien tidak bekerja sosial :
orang lain ↓ menarik diri
- Klien mengatakan karena tidak Stressor bagi klien
bekerja jadi klien merasa malu ↓
dan merasa tidak berarti Koping klien tidak efektif
DO : ↓
- Klien terlihat sering melamun Klien merasa tidak berarti
- Klien terlihat sering menyendiri ↓
dan tidak kenal dengan temannya Harga diri rendah
- Kontak mata klien saat ↓
berkomunikasi dengan lawan Klien menarik diri
bicara kurang. ↓
- Klien berbicara dengan volume Gangguan interaksi sosial :
 1 2 3
rendah, dan kurang jelas. menarik diri
- Klien sering menunduk
- Klien masuk RSJ untuk yang ke
4 kalinya
- Setiap ada masalah lebih banyak
dipendam
- Bila ada konflik keluarga klien
lebih memilih diam
- Sehari-hari klien lebih banyak
diam dan hanya duduk-duduk
didepan kamarnya, terkadang
kembali ke kamar tidur.

DS : Menarik diri Defisit

- Klien mengatakan belum pernah
potong kuku selama 6 hari
semenjak di RSJ
DO :
- kuku tangan klien terlihat kotor
- Gigi klien kotor
- Dari mulut klien tercium bau mulut
- Klien mengatakan belum gosok
gigi,
- Klien berpakaian tidak rapi
- Klien terlihat sering menyendiri
dan tidak kenal dengan temannya
↓ perawatan diri
Persepsi yang kurang : kebersihan
terhadap kebersihan mulut dam
↓ kuku
Kurangnya motivasi / minat
dalam perawatan diri
↓
Personal hygiene tidak
terpenuhi
↓
Defisit perawatan diri :
kebersihan mulut dan kuku

DS : Klien mengalami Koping

- Klien mengatakan kadang-kadang kehilangan anggota individu tidak
menceritakan masalahnya kepada keluarga, tekanan yang efektif : supresi
kakaknya, tetapi klien mengatakan klien rasakan dari keluarga
lebih sering dipendam sendiri. ↓
- Klien mengatakan apabila ada Klien memendam
konflik keluarga klien lebih masalahnya sendiri
memilih untuk diam ↓
- Klien mengatakan tidak tahu cara Konflik dalam diri klien
mengatasi masalah yang benar ↓
DO : Kecemasan meningkat
- Klien tampak sering melamun ↓
- pertanyaan perawat terkadang Klien tidak tahu cara
dijawab dengan anggukan menyelesaikan masalah
- Klien mengalami kehilangan yang konstruktif
orangtua, adik perempuan dan adik ↓
laki-lakinya Klien menggunakan koping
- Klien tidak bekerja yang destruktif dengan cara
dipendam
↓
Masalah tidak teratasi
↓
Koping individu tidak
 1 2
DS :
- Keluarga mengatakan obat yang
dikonsumsi klien setelah kontrol
berhenti adalah obat yang
diberikan oleh kakaknya (obat
penenang).
- Keluarga mengatakan tidak kontrol
secara teratur
- Keluarga mengatakan sejak tahun
1989 tidak pernah control
- Keluarga mengatakan klien sering
berselisih dengan kakak iparnya
DO :
- Klien masuk RSJ untuk yang ke 4
kalinya
- Klien mepunyai riwayat berhenti
control
3
efektif : supresi
Kurangnya pengetahuan Resiko tinggi
klien dan keluarga tentang kambuh ulang
perawatan gangguan jiwa
↓
Klien dan keluarga tidak
mengetahui hal yang dapat
menyebabkan klien kambuh
↓
Kurang terciptanya
lingkungan yang terapeutik
↓
Resiko kambuh ulang

b. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan interaksi sosial : menarik diri b.d Harga diri rendah

2. Koping individu tidak efektif : supresi b.d kurangnya pengetahuan klien tentang cara
menyelesaikan masalah yang konstruktif
3. Defisit perawatan diri : kebersihan mulut dan kuku b.d Kurangnya minat dalam
perawatan diri
4. Resiko tinggi kambuh ulang b.d kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang
perawatan klien gangguan jiwa dirumah
2. Perencanaan

3. Implementasi Dilanjutkan pada halaman berikutnya

4. Evaluasi