PEMBUATAN RESUME MEDIS

PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen : 351/SOP/I/2023

No. Revisi : 00
SOP 06 JANUARI
Tanggal Terbit :
2023
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS H. MAHYUDDIN, SKM,M.Kes

BALANGNIPA Nip.19721231 199503 1 003

1. Pengertian Tata cara pembuatan resume medis

2. Tujuan 1. Untuk menunjang tertib administrasi dalam pengisian rekam medis
2. Untuk memberikan informasi yang lengkap bagi tenaga medis dan non medis dalam
penaanganna pasien.
3. Menjamin terselenggaranya pelayanan pasien yang berkelanjutan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Balangnipa Nomor 016/SK/I/2023 tentang
Layanan Klinis UPTD Puskesmas Balangnipa.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
5. Langkah – langkah 1. Resume medis dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan
pasien.
2. Resume medis dibuat selama masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam
keadaan hidup maupun meninggal.
3. Untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam , cukup menggunakan rekam medis
singkat, misalnya untuk kecelakaan ringan dan sebagainya.
4. Pengisian resume medis dapat didelegasikan ke staf medis lain dibagian itu, tetapi
isi resume medis tersebut merupakan tanggung jawab dokter yang merawat (DPJP).
5. Petugas rekam medis dapat membantu dokter dalam menganalisa kelengkapan
resume medis.
6. Resume medis rawat inap mencakup :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal masuk,Tanggak keluar pasien dari puskesmas
c. Keluhan saat masuk puskesmas, diagnosis dan penyakit penyerta.
d. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
penting.
e. Prosedur diagnostik dan terapeutik yang sudah diberikan.
f. Medikamentosa termasuk obat-obatan untuk dibawa pulang diminum di
 rumah.
g. Diagnosa akhir dan tindak lanjut.
7. Resume medis harus diisi dengan lengkap dan jelas oleh dokter maupun
dokter gigi yang memberikan pelayanan terhadap pasien tersebut sebelum
pasien pulang untuk menjamin mutu rekam medis. Kelengkapan tersebut
ditambahkan dengan autentikasi dari rekam medis seperti nama dokter yang
merawat, tanda tangan dan tanggal pembuatan.
8. Resume medis rawat inap juga diberikan untuk pasien rawat inap yang
memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya : pasien yang
akan dirujuk ke rumah sakit, pasien yang membutuhkan perawatan rutin di
rumah dan dilakukan oleh dokter atau perawat setempat, dan lain-lain.
9. Setelah resume medis diisi lengkap, resume medis disertakan dalam berkas rekam
medis. Kemudian setelah rekam medis selesai digunakan dari ruang perawatan,
maka dalam 2x24 jam rekam medis tersebut harus dikembalikan ke bagian Rekam
Medis
6. Bagan Alir

Resume dibuat oleh Resume medis mencakup :

dokter/dapat didelegasikan
tetapi isi resume dalam
tanggung jawab dokter,
selama masa perawatan
pasien hingga keluar,
Identitas pasien, tanggal
masuk dan keluar pasien,
keluhan saat masuk diagnosis
dan penyakit penyerta, hasil
pemeriksaan,, medikamentosa

Resmume medis juga

Resume medis harus diisi diberikan kepada pasien yang
lengkap oleh dokter membutuhkan perawatan rutin
dirumah.

Resume medis
disertakan dalam
Rekam Medis dan
harus dikembalikan
dalam 2x24 jam ke
ruangan Rekam
Medis.

7. Hal – hal yang perlu 1. Ketepatan identifikasi pasien

diperhatikan 2. Keseusian isi resume medis dengan isi rekam medis

8. Unit terkait 1. Unit Rawat Inap

2. Unit Rekam Medis

9. Dokumen terkait 1. Rekam Medis

2. Lembar Kontrol Pasien
3. Lembar Rujukan
10. Rekaman histori No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
perubahan Diberlakukan
2/2
 PEMBUATAN RESUME MEDIS
PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen : 351/DT/I/2023

DAFTA No. Revisi : 00

R
TILIK Tanggal Terbit : 06 JANUARI 2023

Halaman : 1/1

UPTD PUSKESMAS H. MAHYUDDIN, SKM,M.Kes

Nip.19721231 199503 1 003
BALANGNIPA

UNIT : ..............................................................................................
NAMA AUDITEE : ..............................................................................................
TANGGAL PELAKSANAAN : ..............................................................................................

No
Ya Tidak
. Kegiatan

1. Apakah Resume medis dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.

2. Apakah resume medis dibuat selama masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan
hidup maupun meninggal.
3. Apakah petugas menggunakan rekam medis singkat untuk pasien yang dirawat kurang dari 48
jam ?
4. Apakah dokter bertanggungjawab terhadap isi resume medis yang didelegasikan kepada
petugas lain di bagian itu ?
5. Apakah petugas rekam medis membantu dokter dalam menganalisa kelengkapan resume
medis?
6. Apakah isi resume medis mencakup (Identitas pasien, tanggal masuk dan keluar, keluhan saat
masuk, ringkasan hasil pemeriksaan, diagnostic dan terapi, obat yang dibawa pulang, diagnose
akhir dan tindak lanjut) ?
7. Apakah Resume medis harus diisi dengan lengkap dan jelas oleh dokter maupun
dokter gigi yang memberikan pelayanan terhadap pasien tersebut sebelum pasien
pulang untuk menjamin mutu rekam medis. Kelengkapan tersebut ditambahkan dengan
autentikasi dari rekam medis seperti nama dokter yang merawat, tanda tangan dan tanggal
pembuatan ?
8. Apakah setelah resume medis diisi lengkap, resume medis disertakan dalam berkas rekam
medis. Kemudian setelah rekam medis selesai digunakan dari ruang perawatan, maka dalam
2x24 jam rekam medis tersebut dikembalikan ke bagian Rekam Medis ?
JUMLAH
COMPLIANCE RATE (CR) %

CR : ………….%
Balangnipa, ............................... 2023
PELAKSANA/AUDITOR
(………………………………)