KEWENANGAN PENGISIAN DOKUMEN

REKAM MEDIS
Nomor dokumen : Nomor revisi : Halaman :
R-0.4/327/RSR/X/2022 00 1/4
RS ROEMANI Tanggal Terbit Ditetapkan oleh,
MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Jl.Wonodri No 22 Semarang
Telp (024) 8444623
Fax (024) 8415752
20 Oktober 2022

Standar Prosedur
Operasional
dr. Sri Mulyani, SpA, M.Kes, FISQua
Direktur Utama
Kewenangan pengisian berkas rekam medis adalah pengaturan
Pengertian
tugas dan kewajiban yang terkait dengan pengisian berkas rekam
medis secara lengkap, benar dan tepat waktu
Untuk mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi rekam
Tujuan
medis.
Kebijakan Sesuai Peraturan Direktur tentang Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medis Nomor : B-1.8/2002/RSR/IX/2022.
A. Dokter
Prosedur
1. Mencatat: pemeriksaan fisik pasien dan terapi di dalam
dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa pasien
atau selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam.
2. Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari
yang sama pada berkas rekam medis.
3. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya.
4. Mengoreksi kembali data medis, kemudian mencantumkan
tanda tangan dan nama terang
5. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu
maksimal 2x24 jam harus segera mencatat dan mengisi
dengan lengkap :
a. Resume medis
b. Ringkasan masuk keluar
 KEWENANGAN PENGISIAN DOKUMEN
REKAM MEDIS
Nomor dokumen : Nomor revisi : Halaman :

RS ROEMANI
MUHAMMADIYAH R-0.4/327/RSR/X/2022 00 2/4
SEMARANG
Jl.Wonodri No 22 Semarang
Telp (024) 8444623
Fax (024) 8415752
6. Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik
Prosedur
pada formulir kematian maupun pada berkas rekam medis
pasien.
7. Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan tulisan
yang jelas dan mudah terbaca
8. Penulisan diagnosa utama harus dengan huruf cetak
9. Bertanggungjawab terhadap pengisian dan kelelngkapan data
medis pada :
a. RM 1 (Ringkasan Masuk dan Keluar), RM 2 (Resume Pasien
Pulang)
- Apabila pasien meningal dunia dengan sepengetahuan
dokter yang merawat, maka pengisian lembar ini oleh
dokter yang merawat.
- Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum sempat
divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar
ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu.
- Apabila pasien dirawat oleh tim dokter, maka pengisian
lembar ini oleh dokter yang mengijinkan pulang/yang
memulangkan pasien.
b. RM 3 (CPPT)
- Diisi oleh dokter yang menerima pasien pertama kali
c. Surat Kematian
- Diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat
meninggal dunia.
B. Perawat
1. Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien
2. Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan
yang jelas, benar dan mudah dibaca.
 KEWENANGAN PENGISIAN DOKUMEN
REKAM MEDIS
Nomor dokumen : Nomor revisi : Halaman :

RS ROEMANI
MUHAMMADIYAH R-0.4/327/RSR/X/2022 00 3/4
SEMARANG
Jl.Wonodri No 22 Semarang
Telp (024) 8444623
Fax (024) 8415752
3. Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang
Prosedur
perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada
pasien
4. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya
5. Melihat apakah ringkasan pasien dan ringkasan penyakit
sudah terisi atau belum segera memintakan ke dokter yang
bersangkutan / merawat pasien.
6. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan
dokumen rekam medis pada:
a. Asuhan keperawatan
b. CPPT
c. Resume keperawatan
d. Pesanan pulang
7. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 1x24
jam harus segera melengkapi kelengkapan isi dokumen
rekam medis pasien.
C. Petugas Penunjang Pelayanan Medis
1. Menyertakan data penunjang kedalam dokumen rekam
medis.
2. Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas,
benar dan mudah dibaca.
3. Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan
petugas yang member pelayanan dan tindakan
4. Bertanggungjawab terhadap kebenaran data penunjang
 KEWENANGAN PENGISIAN DOKUMEN
REKAM MEDIS
Nomor dokumen : Nomor revisi : Halaman :

RS ROEMANI
MUHAMMADIYAH R-0.4/327/RSR/X/2022 00 4/4
SEMARANG
Jl.Wonodri No 22 Semarang
Telp (024) 8444623
Fax (024) 8415752

Prosedur D. Petugas Rekam Medis

1. Melengkapi data identitas pasien pada dokumen yang
menjadi tugas dan tanggung jawabnya.
2. Mencantumkan nomor rekam medis pada folder/map rekam
medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya.
3. Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen
rekam medis harus menggunakan huruf cetak serta dengan
penulisan yang jelas dan mudah dibaca.
4. Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam
medis guna menjaamin kelengkapan isinya
5. Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan
menjaga kerahasiannya.

Instalasi Rekam Medis, Rawat Jalan , Rawat Inap , Penunjang

Unit Terkait
Medis, Dokter