PETUGAS KESEHATAN YANG MEILIKI HAK

AKSES KE REKAM MEDIS

No. No. Revisi Halaman
Dokumen

…/….
STANDAR
PROSEDUR Ditetapkan,
RUMAH SAKIT BINA
KASIH PEKANBARU OPERASIONAL Tanggal Direktur RS.Bina Kasih Pekanbaru
(SPO) Terbit

(dr. H. Noorchalis Asnawi, M.Kes)

NIP :

1. PENGERTIAN Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis adalah pengaturan tugas dan
kewajibanpetugas yang terkait dengan pengisian berkas rekam medis secara
lengkap,benar dan tepat waktu

2. TUJUAN Untuk mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi rekam.

3. KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

KEBIJAKAN 269/MENKES/PER/I!1/2008 tentang Perekam Medis.
2. Surat Keputusan Direktur RS. Bina Kasih Pekanbaru Nomor :
01/DIR/RSBK/I/2019 Kebijakan Tenaga Kesehatan Yang Meiniliki
Hak Akses Ke Rekam Medis

4. PROSEDUR A. DOKTER
a. Mencatat pemeriksaan fisik pasien, diagnose dan terapi di
dalam dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa
pasien atau selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam.
b. Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari
yang sama pada berkas rekam medis.
c. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya.
d. Mengoreksi kembali data medis,kemudian mencantumkan
tanda tangan dan nama terang
e. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu
maksimal 1x24 jam harus segera mencatat dan mengisi dengan
lengkap :

 Ringkasan Pasien
 Ringkasan Penyakit
  Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian
baik pada formulir kematian maupun pada berkas rekam
medis pasien.
 Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan
tulisan yang jelas dan mudah terbaca. Penulisan diagnose
utama harus menggunakan hurup cetak.

f. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan

data. :
a. Ringkasan Pasien ,catatan Harian dan Instruksi
Dokter dan Ringkasan Penyakit.

 Diisi oleh dokter yang merawat

 Apabila pasien meninggal dunia/PLP tanpa
sepengetahuan dokter yang merawat maka
pengisian lembar ini oleh dokter yang merawat.
 Apabila pasien meninggal dunia/PLP tetapi
belumsempat divisite oleh dokter yang merawat
maka pengisian lembar ini oleh dokter jaga
ruangan yang bertugas saat itu.
 Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka
pengisian lembar ini oleh dokter yang mengijinkan
pasien pulang/yang memulangkan pasien.

b. Status Umum/ Status Bayi/ Status Bersalin/ Status

Kandungan.
 Diisi oleh dokter yang menerima pasien
pertama kali.
c. Lembar Konsultasi
 Sekurang — kurangnya memuat :
a) Permohonan Konsultasi
b) Jawaban Konsultasi
d. Surat Kematian
 Diisi oleh dokter yang mendampingi pasien
tersebut saat meninggal dunia.
B. PERAWAT
a. Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien
b. Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan
yang! jelas, benar dan mudah dibaca.
c. Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang
perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada
pasien.
d. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya.
e. Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit
sudah terisi atau belum, apabila belum segera memintakan kel
dokter yang bersangkutan/ yang merawat pasien.
 f. Bertanggung jawab terhadappengisian dan kelengkapan
dokumen rekam medis pada :
 Diisi oleh Perawat Rawat Jalan (yang menerima pasien)
 Diisi oleh Perawat Ruang Rawat Inap (yang merawat pasien)
 Diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap di mana pasien dirawat
atau Perawat Penanggung Jawab Shift)
 Setelah pasien dinyatakan boleh pulang , dalam waktu 2x24
jam harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian
Rekam Medis dalam kondisi telah terisi dengan lengkap dan
benar selambat — lambatnya pukul 09.00 WIB.

C. PETUGAS PENUNJANG PELAYANAN MEDIS

Petugas Penunjang seperti Farmasi, Radiologi, Laboratorium, Gizi dan
Haemoduialisa. Menyerahkan data penunjang ke dalam dokumen
rekam medis.
a. Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas,
benar dan mudah dibaca.
b. Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas
yang member pelayanan atau tindakan.
c. Bertanggung jawab terhadap kebenaran dta penunjang
Fisioterapi.

D. PETUGAS REKAM MEDIS

a. Melengkapi data identitas pasien dan data social pada dokumen
yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya.
b. Mencantumkan nomor rekam medis pada folder / map rekam
medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya.
c. Penulisan data identitas pasien dan data social pada dokumen
rekam medis harus menggunakan hurufcetak serta dengan
penulisan yang jelas dan mudah dibaca.
d. Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam
medisl guna menjamin kelengkapan isinya.
e. Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan
menjaga kerahasiaannya.

5. Unit terkait 1. Komite Rekam Medis

2. Keperawatan
3. Dokter DPJP
4. Bidang Penunjang Medis