RUMAH SAKIT BINA KASIH Telah Terakreditasi Tingkat Perdana

Certification by KARS.
Jl. Samanhudi No. 3-5 Pekanbaru - Riau
Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Telp. 0761 - 21718,32195 Fax. 0761 - 28803

N^-^^P^^'^" • ^"MU:l7.oo.(i.l;.2.85
No. RM rji.i«iii,. i!,M.in«t
X.- I I u- lllllllilillllllllillllllllllllll lllllll Hill II «K

1 AD Tanggal Lahir : ||||||| | f -

LM r UHKDMAl M A M tPoC T
M AIM 1 tPO
C II
JenisKelamin " L ' J I I M A H .4, NY
Ruang Inap/Kamar : .'^..^.^.i?:^..".
• Dokter yang merawat ; ..J^.3.f£}^..^:(^..J.!::0i?.
(Mohon diisi dengan lengkap atau tempekani stiker pasienj
Diagnosis Pra Bedah : U^^^'Vyjfr5I Q^9~-<^ Ruangan : ....h^.'>L....'!h-.):X^^:^
JenisPembedahan : ^A<t^\2i-%<^'^-^f •' JenisOperasi : Cito/^Elektif^

Diagnosis Pasca Bedah : ^O\iJ.t>0\^'^^:p-^^

Dokter Anestesi Dokter Bedah

Asisten Anestesi Perawat Bedah : f^ZiAAtovviy| /^v\^>v4-u..^i -

A CHECKLIST PERSIAPAN ANESJESI

• I n f o r m Consent B ^ a t - o b a t a n Anestesi Oi^ata Laksana Jalan l ^ a s S-Tdesin Anestesi
•Monitor [ 3 o b a t - o b a t a n Emergency Q^uctionApartus B^rkuitAnestesi

B PENIIAIAN PRA INDUKSI

Jam:...^'.&k
Kesadaran: (J^.TT..... GCS:EMV= H'^'r
Airway: TerujUrbasi / Tit^k t e r i n t u b j
Respirasi ^pont|rl / As?isT/Xontrol NASAL KANUL:02 L/m
Tekanan Dafatif..f2^'5x^ mmHg
N a d i : ....Jf. x/menit, Reg / Ireg / Adekuat / Inadekuat
BB:... .. Kg TB : [.h.l.

Puasa mulai jam 3|..^...<^.^. c . jam pra operasi)

EKG
Thoraks Foto
Pemeriksaan Lain-lain

Laboratorium:
Hb : i.M.
Leukosit
Lain-lain

Penyakit Penyerta
Sistem Syaraf :
Sistem Respirasi :
Sistem KardioVaskuler :
Sistem Urinarius :
Sistem Metabolic :
Lain-lain :
Obat-obatan yang sedang didapat
Alergi • Ya caPndi
idak

STATUS FISIK : ASA I /II// III / IV / V / E

Hahl RM.22/Rev. 01