KEMENTERIAN KESEHATAN RI Nomor Urut : / / .

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN FISIOTERAPI
-------------------------------------------------------

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA :
N.I.M. :
TEMPAT PRAKTEK :
PEMBIMBING :
=====================================================================
Tanggal Pembuatan Laporan : 4 Maret 2020
Kondisi / kasus : FT A / FT B / FT C / FT D / FT E *)

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Agus Somad
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta ( Photograper)
Alamat : Rembang, Jawa Tengah
No RM : C7986445
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. DIAGNOSIS MEDIS :
Post MVR + TV repair e.c MR severe
B. CATATAN KLINIS :
( Hasil : Foto Rontgen, uji laboratorium, CT-scan,MRI, EKG, EEG, dll yang
terkait dengan permasalahan fisioterapi)
1. Diagnosis medis : Post-MVR + TV repair e.c MR severe
2. Tanggal diagnosis : Oktober 2019
3. Catatan Klinik
S : Nyeri luka operasi dan lemas pada seluruh tubuh
O : BP=106/66 mmHg, HR= 68x/menit, RR = 18x/menit, SpO2 =
95%, GCS= E4M6V5, facial palsy tidak ada
A : Post-MVR + TV repair e.c MR severe

I:\ Praktik Klinik Satu 2017-2018\ Blanko Laporan Status Klinik 2017-2018.doc 1
 I : Bedrest, gangguan mobilisasi
Medika mentosa
a. Simarc 2mg/24jam
b. Candeartan 8mg/4 jam
c. Spirolactone 25/24 jam
d. Furosemid inj 20mg/2mL-Qty 2( 20mg tiap 12 jam)
e. Spuit dispoble 3ML
f. Warfarin tab 2mg-Qty 1 (1botol tiap 24jam)
g. Natrium Klorida 500 ml
4. Hasil TTE :
Efusi pleura masif dengan minimal efusi perikardial E.F by teichotz
masih cukup baik oleh karena overestimated adanya MR (LVEF 65%)
global normokinetik.
Fungsi sistolik RV baik dengan TAPSE 3,0 cm LA thrombus (-) AoV 3
kuspis AR (-), AS (-) MV. MR severe etc PML prolaps, MS (-), TV. TR
moderate
5. Hasil Laboratorium
Ukuran satuan Nilai Rujukan Hasil Tes
Eritrosit (sel Juta/ 4,0 – 5, 0 (P) 3,62
darah merah) 4,5 – 5,5 (L)
Hemoglobin (Hb) g/dL 12,0 – 14,0 (P) 10,3
13,0 – 16,0 (L)
Hematokrit % 40 – 50 (P) 31,1
45 – 55 (L)
MCH Pg 27-32 28,5
MCV fL 76-96 85,9
MCHC g/dL 29-36 33,1
Leukosit Juta/ 3,8 – 10,6 10,9
Trombosit Juta/ 150-400 186
RDW % 11,6 – 14,8 15,7
MPV fL 4,00 – 11.00 9,3
Magnesium Mmol/L 0,74 – 0,99 0,54
Calcium Mmol/L 2. 12 – 2.52 0,54
Kalium Mmol/L 3,5 – 5,0 4,8
Natrium Mmol/L 136 - 145 137

I:\ Praktik Klinik Satu 2017-2018\ Blanko Laporan Status Klinik 2017-2018.doc 2
*)
Coret yang tidak perlu

C. TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT ) :

Medika mentosa
Fisioterapi
D. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER :
Mohon dilakukan tindakan fisioterapi pada Tn. A dengan diagnosis Post MVR
+ TV repair e.c MR severe

III. SEGI FISIOTERAPI

TANGGAL : 4 Maret 2020
A. A N A M N E S I S ( AUTO / HETERO *))
1. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluh lemas pada seluruh tubuh dan nyeri pada luka
operasi
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien merasakan sesak nafas sejak dibangku SMA, ketika
melakukan kegiatan berat, namun diabaikan sebab digunakan untuk
istirahat, sesak berkurang, pasien mulai ngos-ngosan ketika bangun
dari tidur mulai Oktober 2019, pasien mendatangi dokter untuk cek
kesehatan, oleh dokter di kota Rembang, pasien dirujuk ke RSUD kota
Rembang untuk diperiksa lebih lanjut. Di bulan Oktober 2019, pasien
terdiagnosis kelainan jantung, sehingga harus diakukan operasi. Pada
bulan Febuari pasien dirujuk untuk melakukan operasi di RSUP DR.
Kariadi

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- riwayat merokok jarang
- riwayat alkohol disangkal
- riwayat hipertensi dan DM disangkal
- riwayat alergi disangkal
4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA :

I:\ Praktik Klinik Satu 2017-2018\ Blanko Laporan Status Klinik 2017-2018.doc 3
 Pasien terdiagnosis SNH
Pasien dalam masa pengobatan TB ekstrapumonal
5. RIWAYAT PRIBADI ( KETERANGAN UMUM PENDERITA ) :
Pasien sehari harinya bekerja sebagai Photpgraper
6. RIWAYAT KELUARGA :
Keluarga Pasien tidak memiliki riwayat jantung, riwayat HT dan
DM diketahui bahwa kakak dari ayah pasien mengidap HT dan Stroke.
7. ANAMNESIS SISTEM :
a) Kepala & Leher :
Tidak ada keluhan
b) Kardiovaskuler :
Pasien mengeluhkan nyeri dada
c) Respirasi :
Pasien mengeluhkan rasa sesa napas
d) Gastrointestinalis :
BAB terkontrol
e) Urogenitalis :
Pasien masih menggunakan kateter BAK
f) Muskuloskeletal :
Pasien merasakan sedikit kaku dan berat pada
ekstremitas
g) Nervorum :
Tidak ada keluhan

B. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
1.1. TANDA - TANDA VITAL :
a) Tekanan darah : 108/66 mmHg
s) Denyut Nadi : 68x/menit
d) Pernapasan : 18x/menit
f) Temperatur : 35,6 C
g) Tinggi Badan : 176 cm
f) Berat Badan : 50 Kg

I:\ Praktik Klinik Satu 2017-2018\ Blanko Laporan Status Klinik 2017-2018.doc 4
 1.2. INSPEKSI :
Inspeksi statis :
- Pasien tidur terlentang di bed, tidak terinspeksi oedemah pada
ekstremitas atas maupun bawah.
- Pola nafas pasien terlihat normal
- pasien masih terapasang WSDon, CVC line, DC
- Pada arteri femoralis terpasang CVC line
- Terpasang TPM dan HR 60 output 15ma sentivitas 15
- Terpasang oksigen nasal 31pm
- Terpasang kateter dan infuse pada lengan kiri
- Terdapat luka incisi pada sepanjang sternum
Inspeksi Dinamis :
- Saat pasien menjabat tangan, terlihat pasien menahan nyeri
pada area dada, terbukti dengan pasien yang langsung menyentuh
dada sekitar luka incisi
- Saat pasien bergerak, mencoba untuk menaikkan tubuh ke
arah kepala, pasien menhan nyeri
1.3. PALPASI :
- Suhu teraba normal, suhu lokal antara anggota gerak atas
kanan dan kiri teraba sama, suhu lokal dada terasa normal
- Adanya spasme pada SCM, Scalanei, Inter Costa, Pectoralis
dan supraspinatus bilateral
- Tidak terdapat pitting oedema pada area incisi
- Terdapat nyeri tekan pada intercosta bilateral, dan pectoralis
major minor bilateral

1.4. PERKUSI :
Tidak dilakukan
1.5. AUSKULTASI :
- Tidak terdengar gallop
- Tidak terdengar bising
- Terdapat Wheezing
- Tidak terdengar adanya ronchi
1.6. GERAKAN DASAR :
a) Gerak Aktif :

I:\ Praktik Klinik Satu 2017-2018\ Blanko Laporan Status Klinik 2017-2018.doc 5
 Pasien belum mampu bergerak aktif secara general
dikarenakan adanya nyeri pada area luka incisi, namun
ekstremitas atas pasienmampu bergerak aktif secara fungsional.
Ekstremitas bawah pasien mampu bergerak aktif namun belum
mampu fungsional.
b) Gerak Pasif :
LGS mampu fll ROM pada ke 4 ekstremitas, namun pada
ekstremitas atas psien timbul nyeri pada akhir gerakan
c) Gerak Isometrik Melawan Tahanan :
Tidak dilakukan
1.7. KOGNITIF, INTRA PERSONAL & INTER PERSONAL :
- Kognitif : Pasien mampu memahami orientasi ruang dan
waktu
- Intepersonal : Pasien mampu merespon intruksii dengan tepat.
- Intrapersonal : Pasien mampu diajak koorperatif dalam proses
terapi
1.8. KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS :
a) Kemampuan Fungsional Dasar :
Pasien masih dibantu saat transfer ambulasi
b) Aktivitas Fungsional :
Pasien belum mampu melakukan aktfitas seperti
perawatan diri

c) Lingkungan Aktivitas :
Lingkungan perawatan mendukung untuk kesembuhan
pasien

2. PEMERIKSAAN SPESIFIK (FT A / FT B / FT C / FT D / FT E *)

2.1. - Pemeriksaan nyeri dengan VAS
Diam : 3/10
Tekan : 5/10
Gerak : 7/10
2.2. - Pemeriksaan Ekspansi Thoraks

inspirasi ekspirasi selisih

I:\ Praktik Klinik Satu 2017-2018\ Blanko Laporan Status Klinik 2017-2018.doc 6
 Axilla 79cm 77 cm 2 cm
ICS 4 81cm 80cm 1cm
Proc.Xyp 76 cm 75 cm 1 cm

2.3. - Pemeriksaan voldyne

500cc
2.4. - Pemeriksaan fungsional dengan indeks barthel
Makan :5
Mandi :0
Berpakaian :0
BAB : 10
BAK :0
Toileting :5
Transfer :5
Mobilisasi :0
Naik turun tangga :0

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment
- potensi retensi skret
- penurunan kapasitas vital paru
- terdapat nyeri diam pada area luka incisi
- terdapat nyeri gerak pads ekstremitas atas
- terdapat adanya spasme pada SCM,Scalanei,Intercosta,Pectoralis
dan Supraspinatus bilateral
- Terdapat kesan penurunan kekuatan otot

2. Fungsional Limitation
Pasien mengalami penurunan toleransi aktivitas, belum dapat
beraktvitas fungsional. Pasien belum mampu beribadah sholat, pasien mampu
sholat dengan tiduran di bed
3. Participation Restriction
Pasien belum mampu bekerja dan belum bisa mengikuti kegiatan
lingkungan desa
D. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI
1. TUJUAN :

I:\ Praktik Klinik Satu 2017-2018\ Blanko Laporan Status Klinik 2017-2018.doc 7
 1. Jangka Pendek :
- menjaga kapasitas paru
- meningkatkan nilai ambang rangsang nyeri sentuh
- menurunkan nyeri
- menjaga atau meningkatkan ROM dan kekuatan otot
- mengoptimalkan kemampuan yang ada
- koreksi postur pasien
2. Jangka Panjang :
- mencegah deformitas
- meningkatkan endurance,sehingga pasien dapat segera
kembali melakukan aktifitas
-meningkatkan aktivitas fisik dan kemampuan fungsional secara
optimal
2. TINDAKAN FISIOTERAPI :
a. Teknologi Fisioterapi :
1) Teknologi Alternatif :
Breathing Exercise
Aktif pasif ROM
Chest Terapi
Latihan mobilisasi bertahap

2) Teknologi Yang Dilaksanakan :

(Jelaskan argumentasi / alasan mengapa ini yang dilaksanakan)
a. Breathing Exercise
Dengan diberikan breathing exercise akan meningkatkan
ventilasi, meningkatkan efektifitas mekanisme batuk
meningkatkan rileksasi serta mengajarkan pasien bagaimana
melakukan tindakan bila terjadi gangguan nafas.
b. Latihan mobilisasi bertahap
Latihan mobilisasi bertahap bertujuan untuk memenuhi
kebutuhan aktifitas pasien mempertahankan kontrol diri psien,
dan mencegah dampak imobilisasi pasca operasi, latihan
meliputi miring kanan kiri, dari posisi tidur ke duduk, duduk ke
berdiri, latihan berdiri latihan berajalan.

I:\ Praktik Klinik Satu 2017-2018\ Blanko Laporan Status Klinik 2017-2018.doc 8
 b. Edukasi:
- Pasien dan keluarga diminta agar tetap semangat dalam
kondisi pasien
- Pasien dianjurkan agar mengulangi latihan yang dianjurkan
terapis
- hindari hal-hal yang memperberat kondisi pasien
3. RENCANA EVALUASI:
- Evaluasi nyeri
- Evaluasi ekspansi sangkar thorak
- evaluasi voldyne

E. PROGNOSIS :
Quo ad Vitam : Baik
Quo ad Sanam : Baik
Quo ad fungsionam : Baik
Quo ad Cosmeticam : Baik

F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI :
1. Breathing Exercise
Posisi pasien : tidur terlentang dibed
Posisi terapis : disamping bed
Pelaksanaan : terapis memberikan intruksi kepada pasien untuk
menarik napas panjang dari hidung dan dihembuskan lewat mulut
2. latihan dari posisi tidur ke duduk
Posisi pasien ; tidur terlentang dibed
Posisi terapis : disamping bed
Pelaksanaan : pasien diintruksikan menekuk lutut kanan kemudia
dijatuhkan ke kiri dan kedua tungkai diturunkan ditepi bed,kemudian lengan
kanan mendorong dan siku kiri sebagai tumpuan.
3. Chest Terapi :
Postural drainage
Pasien diminta untuk miring ke kanan dan kiri, setelah itu terapis

I:\ Praktik Klinik Satu 2017-2018\ Blanko Laporan Status Klinik 2017-2018.doc 9
 memberi clapping pada bagian belakang dada pasien, pasien diminta untuk
tarik napas setelah itu dihembuskan pada saat akan terakhir dihembuskan
terapis memberikan vibrasi.

G. EVALUASI:
1. evaluasi nyeri dengan VAS
T1 T2 T3
Diam 3 3 2
Tekan 5 4 3
Gerak 7 7 5
H. HASIL TERAPI TERAKHIR :
Pasien dengan nama Tn.A dengan diagnosis medis post-MVR + TV
repairn e.c MR severe. Dengan keluhan nyeri area dada dan kesulitan
bergerak disertai lemas seluruh tubuh, setelah di berikan medika mentosa dan
interverensi fisioterapi berupa Breathing Exercise, Chest Terapi. Telah
didapatkan hasil bahwa setelah 4x pertemuan, sejak di iccu hingga pasien
telah dipindahkan di ruangelang 1, pasien telah merasakan penurunan nyeri
yang signifikan, pasien juga telah dapat duduk secara mandiri.

I. CATATAN PEMBIMBING PRAKTEK :

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_________________________________________________________

_______________, _____________________

PEMBIMBING

I:\ Praktik Klinik Satu 2017-2018\ Blanko Laporan Status Klinik 2017-2018.doc 10
 (_________________________________)
NIP.

J. CATATAN TAMBAHAN :

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

I:\ Praktik Klinik Satu 2017-2018\ Blanko Laporan Status Klinik 2017-2018.doc 11
 ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_________________________________________________________

I:\ Praktik Klinik Satu 2017-2018\ Blanko Laporan Status Klinik 2017-2018.doc 12