ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA PASIEN AN. M DENGAN DIAGNOSA KONTRAKTUR REGIO POPLITEA DEXTRA ET

SINISTRA, TINDAKAN OPERASI RELEASE KONTRAKTUR REGIO POPLITEA DEXTRA + SKIN
GRAFT POPLITEA DEXTRA
DI KAMAR OPERASI XIV OK IBS RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
TANGGAL: 24 MEI 2018

OLEH:

Ns. Putu Yuda Sudiastika, S.Kep

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

DENPASAR
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
PADA PASIEN AN. M DENGAN DIAGNOSA KONTRAKTUR REGIO POPLITEA DEXTRA ET
SINISTRA, TINDAKAN OPERASI RELEASE KONTRAKTUR REGIO POPLITEA DEXTRA + SKIN
GRAFT POPLITEA DEXTRA
DI KAMAR OPERASI XIV OK IBS RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
TANGGAL: 24 MEI 2018

I. PRA OPERASI
A. Pengkajian
1. Pengkajian Umum
1.1. Identitas Pasien :
a. Nama : An. M
b. Umur : 13 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. No Rekam Medis : 18012022
e. Alamat : Padang Sambian Denpasar Barat
f. Diagnosa Pra Operasi : Kontraktur Regio Poplitea Dextra Et Sinistra
g. Tindakan Operasi : Release Kontraktur Regio Poplitea Dextra + Skin
Graft Poplitea Dextra
h. Tanggal Operasi : 24 Mei 2018
1.2. Identitas Penanggung Jawab :
a. Nama : Bapak F
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Hubungan dengan Pasien : Bapak Kandung
d. Alamat : Padang Sambian Denpasar Barat
1.3. Keluhan Utama saat MRS :
Pasien tidak bisa meluruskan kedua kaki
1.4. Keluhan Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan kakinya kaku tidak bisa diluruskan
1.5. Riwayat Penyakit/Pengobatan Sebelumnya :
Pasien rujukan dari RS Karitas Waituba Sumba, NTT dengan kontraktur
poplitea Dextra dan Sinistra, Pasien mengeluh tidak bisa meluruskan kedua
kaki sejak 6 bulan yang lalu, riwayat terbakar pada kedua kaki 8 bulan yang
lalu.
2
2. Data Fokus di Ruang Persiapan (Evaluasi Pra Operasi)
Pasien Masuk Kamar Operasi Tanggal: 24-5-2018 berada di ruang persiapan pukul:
08.00 WITA.
2.1. Persiapan Pasien:
a. Identitas pasien: Benar gelang, benar nama, benar tanggal lahir, dan benar
No RM, baik di gelang maupun status pasien. Verifikasi sudah sesuai
dengan menanyakan nama dan tanggal lahir.
b. Inform consent: Pembedahan/Anestesi/transfusi: ada. Inform consent telah
lengkap dan ditandatangani
c. Hasil konsultasi: ada.
Hasil konsultasi anestesi pada tanggal 24-5-2018 (pukul 08.00 wita)
Evaluasi praanestesi:
S:
- pasien rencana dilakukan operasi, riwayat nyeri perut hilang timbul,
- Riwayat hipertensi tidak ada,
- Riwayat alergi tidak ada.
O:
- SSP : compos mentis
- Respirasi : vesikuler, tanpa rhonci dan wheezing
- Kardiovaskular : S1S2 tunggal regular, tanpa murmur
- Urologi : buang air kecil spontan
- Hasil laboratorium terlampir
A:
- Status Fisik ASA II
P:
- Pada prinsipnya siap melakukan tindakan dengan release kontraktur
d. Site marking : dilakukan marking pada poplitea dextra
e. Riwayat alergi : tidak ada. Riwayat alergi baik makanan maupun obat
disangkal pasien.
f. Gelang alergi : tidak diperlukan, gelang risiko jatuh : tidak diperlukan (skor
resiko jatuh dewasa/skala morse tgl 24-5-2018 = 6 (resiko rendah)
g. Persiapan transfusi: PRC 2 kolf.
h. Persiapan khusus :
3
 - Pakaian khusus: Ya
- Potong kuku: Ya
- Hapus make up, cat kuku: Ya
- Mandi besar: Tidak
- Cuci rambut: Tidak
i. Huknah : Tidak diperlukan karena pasien makan minum terakhir tgl
23/05/2018 pkl 22.00 Program terapi :
- Antibiotika : cefotaxim2 gram, terakhir pukul 12:20 (23-5-2018) per IV
dengan indikasi pencegahan

2.2. Vital Sign dan Informasi Umum :

a. TD : 110/80 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. RR : 18 x/menit
d. Suhu : 36,5 oC
e. BB : 46 kg
f. TB :156 cm
g. SaO2 : 99 %

2.3. Evaluasi Persistem (Review of System/ROS)

a. Breath :
Riwayat penyakit Asma: tidak, Batuk/pilek: tidak, PPOK: tidak, atau
penyakit pernapasan lainnya:
Bentuk dada: normal, pergerakan dada: simetris, alat bantu napas: tidak
ada. Suara napas: vesikuler: +/+, Ronchi: -/-, Wheezing: -/-
Keterangan lain:
b. Blood :
Perdarahan: tidak ada. Riwayat penyakit terkait kardiovaskuler: pasien
mengatakan tidak pernah hipertensi, namun mempunyai anggota keluarga
dengan hipertensi yaitu ayah kandung pasien.
Suara jantung: S1 S2 Tunggal, Murmur: tidak ada, Gallop: tidak ada
Terpasang infus: ya, Lokasi : tangan kiri, ukuran jarum : 18 G
Keterangan Lain: aliran IV line lancar
4
 c. Brain :
GCS : 15 (Eye = 4, Verbal = 5, Motorik = 6)
Keterangan lain : kesadaran pasien = compos mentis
d. Bowel :
Bising Usus: positif. Pasien mengatakan makan minum terakhir tgl
23/5/2018 pukul: 22.00 WITA
e. Bladder :
Pasien menggunakan kateter : Ya. Produksi urine :100 mL
Keterangan lain:menggunakan urin catheter no. 8, urin berwarna kuning
jernih.
f. Bone :
Pasien mengalami fraktur tulang: tidak
Keterangan lain: tidak tampak adanya kelainan pada struktur tulang, namun
pasien mengalami kontraktur pada poplitea dextra dan sinistra.

2.4. Data Penunjang

a. Laboratorium : 8 MEI 2018

Diameter HASI SATUAN NILAI REMAKS METODE

Patologi L RUJUKAN
Darah
Lengkap
WBC 12.60 10³/µL 4.1-11.0 Tinggi Flowcytometri
NE% 75.57 % 47-80 Flowcytometri
LY% 10.27 % 13-40 Rendah Flowcytometri
MO% 1.98 2.0-11.0 Rendah Flowcytometri
EO% 15.04 % 0.0-2.0 Tinggi Flowcytometri
BA% 0.93 % 0.0-2.0 Flowcytometri
NE# 9.02 10³/µL 2.50-7.50 Tinggi Flowcytometri
LY# 3.52 10³/µL 1.00-4.00 Flowcytometri
MO# 0.60 10³/µL 0.10-1.20 Flowcytometri
EO# 1.90 10³/µL 0.00-0.50 Tinggi Flowcytometri
BA# 0.14 10³/µL 0.0-0.1 Tinggi Flowcytometri
5
RBC 5.35 10³/µL 4.0-5.2 Flowcytometri
HGB 11.07 g/dL 12.0-16.0 Rendah Flowcytometri
HCT 37.49 % 41.0-53.0 Rendah Flowcytometri
MCV 70.07 fL 80.0-100.0 Rendah Flowcytometri
MCH 20.66 Pg 26.0-34.0 Rendah Flowcytometri
MCHC 29.75 g/dL 31-36 Rendah Flowcytometri
RDW 16.69 % 116-14.8 Tinggi Flowcytometri
PLT 261.00 10³/µL 140-440 Flowcytometri
MPV 5.75 fL 6.80-10.0 Rendah Flowcytometri

b. Radiologi : -
c. EKG:
Hasil pemeriksaan EKG tanggal 23-5-2018 adalah: Baseline 135-145 bpm,
variabilitas 5-15 bpm, akselerasi (+), deselerasi (-); kesimpulan: kardiografi
normal.
d. Pemeriksaan Penunjang Lainnya: -

2.5. Kesimpulan
a. Status Fisik ASA II
b. Penyulit Pra Operasi : Tidak ada

3. Data Fokus Pra Operasi di Kamar Operasi :

3.1. Persiapan lingkungan kamar operasi:
a. Suhu : 20oC, kelembaban : 52%
b. Lampu Operasi : ya, Meja Operasi : ya, Meja Instrumen: ya, Kursi: ya
c. Persiapan lain : mesin suction: ya, mesin diathermi: ya, plat diathermi: ya,
standar infus: ya, tempat sampah: ya, operasi tidak menggunakan meja
mayo

3.2. Persiapan Alat, Obat dan Bahan Habis Pakai:

a. Persiapan Alat
- Alat Steril
6
 Alat yang digunakan adalah set Bedah Plastik XIV A (terlampir), dimana
sterilitas alat dibuktikan dengan label steril berisi tanggal sterilisasi,
tanggal kadaluarsa, nama petugas pelaksana sterilisasi, segel pada box
instrumen masih utuh.
- Linen steril
Sterilitas linen dibuktikan dengan label steril berisi tanggal sterilisasi dan
tanggal kadaluarsa. Linen steril yang digunakan adalah doek besar (3
buah), doek kecil (2 buah), alas meja instrumen (2 buah), gaun operasi (4
buah), dan handuk steril (4 buah).
- Bahan Habis Pakai
Bahan habis pakai yang digunakan adalah:
 Scaple no. 15
 Handscoen steril sesuai dengan ukuran, yaitu no 7 (3 buah) dan no 6.5
(2 buah)
 Kassa steril sesuai dengan kebutuhan
 Big gauze steril sesuai dengan kebutuhan
 Povidon Iodine 3% 60 cc (8 buah/120 cc)
 Alkohol 70% 100 cc (1 buah)
 NaCl 0.9% 500 cc (3 buah/1500 cc)
 Selang panjang
 Benang bedah terdiri dari: benang absorbable multifilamen taper no
3/0 dan 4/0, benang non absorbable monofilament no 3/0.
- Alat Tidak Steril
Alat tidak steril yang digunakan adalah:
 Schort
 Gunting perban
 Hipafix
b. Tidak terdapat persiapan alat penunjang yang digunakan seperti C-arm,
ataupun mikroscope dalam pembedahan.
c. Persiapan alat monitoring:
Kabel EKG: ya. Elektrode: ya, jumlah : 5 buah. NIBP: ada.
Ukuran manset : dewasa. SpO2 : ya. Kapnografi : tidak.

7
 Pemantau suhu : ya

3.1. Persiapan lainnya :

a. Blanket warmer: tidak.
Infus warmer: tidak.
Syringe Pump: tidak
b. Peralatan anestesi
- Listrik
Mesin anestesi terhubung dengan sumber listrik dan menyala, layar
pemantauan terhubung dengan sumber listrik.
- Gas medis
Selang oksigen terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesi,
flow meter O2 di mesin anestesi berfungsi, aliran gas keluar dari mesin
dapat dirasakan, compressed air terhubung antara sumber gas dengan
mesin anestesi, flow meter ”air” di mesin anestesi berfungsi, aliran gas
keluar dari mesin dapat dirasakan.
- Mesin anestesi
Power ON, self callibration: DONE, tidak ada kebocoran sirkuit nafas,
zat volatil terisi, dan absorber CO2 dalam kondisi baik.
- Manajemen jalan napas
Sungkup muka dalam ukuran yang benar, oropharingeal airway
(guedel) dalam ukuran benar, batang laringoskop berisi baterai, bilah
laringoskop dalam ukuran yang benar, gagang dan bilah laringoskop
berfungsi baik, ETT atau LMA dalam ukuran yang benar dan tidak
bocor, stilet (intoduser) siap, dan semprit untuk mengembangkan cuff
siap.
- Pemantauan
Kabel EKG terhubung dengan layar pemantau, elektroda EKG dalam
jumlah dan ukuran sesuai, NIBP terhubung dengan layar pemantau dan
ukuran manset sesuai, SpO2 terhubung dengan layar pantau dan
berfungsi baik.
- Lain-lain
Stetoskop, mesin suction, selang suction, kateter suction, plaster, jelly
8
- Obat-obat
Obat-obat yang disiapan adalah epineprin, atropin, sedatif, oplat,
pelumpuh otot, dan antibiotik

9
Proses Asuhan Keperawatan Pre Operatif
Analisa Data, Diagnosa, Tujuan dan Perencanaan Keperawatan
Tanggal Data dan Analisis Data Diagnosa Tujuan Perencanaan Paraf
Jam Keperawatan Nama
24/5/2018 DS: Ansietas berhubungan Setelah dilakukan asuhan NIC: Surgical Preparation
09:00 - pasien mengatakan dengan prosedur keperawatan selama 1 x 10 menit - Laksanakan protap interaksi
wita merasa nyeri di area perut operasi ditandai dengan pasien siap menghadapi operasi social
- pasien mengatakan sudah pasien tampak cemas dengan kriteria hasil: - Laksanakan orientasi pre
menerima kondisinya NOC: Pre procedure readiness operasi
saat ini dan sudah - Pasien mengetahui prosedur - Health Education prosedur
mendapat dukungan dari pembedahan dan anestesi operasi
keluarga terutama suami, - Pasien mengetahui apa yang - Lengkapi pengkajian
klien mengatakan tidak akan dilakukan sebelum dan preoperative
ada masalah dalam setelah prosedur - Verifikasi kelengkapan
perkawinan, - Saluran pencernaan siap persetujuan operasi
- pasien masih merasa - Hasil lab lengkap - Verifikasi kelengkapan hasil
cemas. Pasien berharap - Pemeriksaan fisik telah lengkap lab dan pemeriksaan
operasinya berjalan - Telah menandatangani penunjang
dengan lancar dan persetujuan tindakan - Catat alergi pasien
anaknya lahir dengan - Kolaborasi pemberian
selamat premedikasi dan
10
 dokumentasikan
DO: - Monitor efek pemberian
 Pasien tampak gelisah premedikasi

Pre operasi

Pengalaman pembedahan

Perasaan cemas

Ansietas

11
Implementasi dan Evaluasi
Tanggal/pukul Implementasi Evaluasi
24-5-2018/09:00 1. Memberikan antibiotik sesuai instruksi dokter DO: antibiotik Cefotaxim 2 gram sudah diberikan pukul
09:00 (24-5-2018) per IV.
09.00 wita 2. Melakukan handover dan mengevaluasi kelengkapan DO: hand over telah dilakukan, dokumen pre operasi sudah
dokumen pre operasi (termasuk persetujuan operasi, lengkap, persetujuan operasi sudah lengkap, data
kelengkapan data hasil laboratorium dan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang.
penunjang)
09.05 3. Melakukan sign in DO: identitas pasien sudah benar (pasien atas nama An. M
D./laki-laki/13 tahun/CM: 18012022) rencana tindakan s
akan dilakukan tindakan release kontraktur + skin graft
poplitea dextra, dan sudah ada persetujuan tindakan medis
yang akan dilakukan (inform concern).
09.10 4. Memperkenalkan diri petugas kamar operasi pada pasien DS: pasien mengatakan namanya An. M
DO: petugas kamar operasi sudah memperkenalkan diri
09-15 5. Memberikan orientasi dan informasi lingkungan DS: pasien mengatakan paham
DO: pasien sudah tampak paham
09.20 6. Memberikan HE tentang prosedur operasi DS: pasien mengatakan sudah mengerti tentang prosedur
operasi
DO: pasien sudah tampak mengerti
09.20 7. Melengkapi pengkajian preoperative (termasuk DS: pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi,
12
 mengobservasi vital sign dan mengkaji alergi yang baik makanan maupun obat.
dimiliki pasien) DO: TD: 110/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 18 x/menit,
Suhu: 36 oC, pasien tidak menggunakan gelang merah
09.25 8. Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan DO: posisi paien pronasi.

09.30 9. Menyiapkan peralatan dan mesin anestesi DO: peralatan dan mesin anestesi sudah siap.
- Mesin anestesi sudah terhubung dengan sumber
listrik dan menyala, layar pemantauan sudah
terhubung dengan sumber listrik
- Selang oksigen sudah terhubung antara sumber gas
dengan mesin anestesi, flow meter O2 di mesin
anestesi berfungsi, aliran gas keluar dari mesin
dapat dirasakan, compressed air sudah terhubung
antara sumber gas dengan mesin anestesi, flow
meter ”air” di mesin anestesi berfungsi, aliran gas
keluar dari mesin dapat dirasakan
- Mesin anestesi sudah terhubung dengan sumber
listrik, layar pemantauan sudah terhubung dengan
sumber listrik, mesin anestesi telah siap (power on,
self callibration: DONE, tidak ada kebocoran sirkuit
nafas, zat volatil terisi, dan absorber CO2 dalam
13
 kondisi baik)
- Kabel EKG sudah terhubung dengan layar
pemantau, elektroda EKG sudah dalam jumlah dan
ukuran sesuai, NIBP sudah terhubung dengan layar
pemantau dan ukuran manset sesuai, SpO2 sudah
terhubung dengan layar pantau dan berfungsi baik
- Stetoskop, mesin suction, selang suction, kateter
suction, plaster, dan jelly sudah siap
09.35 10. Menyiapkan obat anestesi DO: obat anastesi sudah siap.
09:40 11. Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan DO: alat dan obat untuk operasi sudah siap.
- Alat yang digunakan adalah set bedah plastik;
- Linen steril yang digunakan adalah doek besar (3
buah), doek kecil (2 buah), alas meja instrumen (2
buah), gaun operasi (4 buah), dan handuk steril (4
buah); bahan habis pakai yang digunakan adalah
scaple no 15, handscoen steril sesuai dengan
ukuran, yaitu no 7 (1 buah) dan no 7.5 (3 buah),
kassa steril, big gauze steril, povidon Iodine 3% (2
buah), alkohol 70% (1 buah), NaCl 0.9% (3 buah),
benang bedah terdiri dari: benang absorbable
multifilament taper 3/0 dan 4/0, benang non
14
 absorbable monofilament taper 3/0
- Alat tidak steril yang digunakan adalah schort,
gunting perban, hipafix.
09.45 12. Menyiapkan lingkungan kamar operasi DO: lingkungan kamar operasi sudah siap
- Suhu : 20oC
- Kelembaban : 52%
- Lampu Operasi berfungsi dengan baik
- Meja operasi, meja instrumen, kursi, mesin
suction, mesin diathermi, plat diathermi, standar
infus, dan tempat sampah sudah siap.
09.45 13. Memantau pemberian obat premedikasi DO: obat premedikasi yang diberikan adalah midazolam 2
mg, petidine 25 mg, dexametasone 10 mg, dan
diphenhidramine 10 mg per IV, alergi (-)
09.50 14. Mengecek kepatenan infus pada pasien DS: pasien mengatakan tidak merasa nyeri pada tangan
yang diinfus.
DO: pasien tampak menggunakan IV line pada manus
dextra dengan ukuran 18G, cairan RL, aliran infus lancar.
09.50 15. Mengecek kepatenan kateter urine DO: pasien menggunakan catheter urine 8, produksi urine
100 cc berwarna kuning jernih.

15
II. INTRA OPERATIF
A. Pengkajian
1. Data Subyektif : pasien mengatakan sudah siap untuk menghadapi operasi
2. Data Fokus Intra Operatif adalah:
16
 2.1 Suhu OK: 200C, Kelembaban: 52%
2.2 Evaluasi per system:
 B1 (Breath): terintubasi
 B2 (Blood): hemodinamik stabil
 B3 (Brain): dalam pengaruh obat
 B4 (Blader): pasien menggunakan kateter urine ukuran 8G
 B5 (Bowel): pasien puasa, tidak terpasang NGT
 B6 (Bone): normal, terdapat kontraktur pada poplitea dextra dan sinistra, tidak terpasang gips
2.3 Penilaian pra induksi:
 TD: 110/70 mmHg
 Nadi: 80 x/menit
 RR: 18 x/menit
 Suhu: 360C
 Saturasi: 99%
 EKG: normal sinus rhythm (NSR)
2.4 Induksi: pasien menggunakan OTT
3. Prosedur Anestesi/Operasi:
3.1. Teknik Anestesi: anestesi dilakukan secara general anastesi
3.2. Posisi Pasien: posisi pasien saat dilakukan prosedur anestesi adalah posisi fronasi
3.3. Persiapan Perawat Scrub dan Sirkuler

17
 - Perawat Scrub melakukan tindakan scrubbing, gowning, dan gloving.
- Penataan instrument dan penghitungan instrument: ya (ceklist terlampir)
- Desinfeksi : jenis disinfektan yang digunakan adalah Povidon Iodin 3% dan Alkohol 70%.
Daerah yang didesinfeksi: desinfeksi area operasi adalah poplitia dextra, punggung
- Drapping:
 Drapping dimulai dengan menggunakan 2 doek besar dan 1 doek kecil kemudian difiksasi dengan menggunakan doek
klem, dan diakhiri dengan menggunakan 1 doek besar. 2 duk besar pada sisi punggung dan satu duk kecil pada kepala
kemudian 1 duk keciluntuk menutupi punggung sebelum dilakukan skin graft.
3.4. Data Durante Operasi:
Posisi pasien saat operasi : posisi pasien selama operasi adalah fronasi, dengan menggunakan alat bantu bantal dan arm board.
Tindakan yang dilakukan : tindakan yang dilakukan adalah setelah dilakukan proses anestesi dan antisespsis lapangan operasi,
dilakukan insisi pada poplitia dextra untuk membebaskan kulit,lemak,fasia dan otot dari kontraktur kemudian dilakukan skin
graft dengan mengambil mengambil kulit pada punggung. Luka operasi ditutup dengan tulle, kassa, dan hipafix.
Keterangan lain selama prosedur pembedahan : pasien terpasang diatermi monopolar dan bipolar, posisi pada anterior (lengan
kiri)
3.5. Monitoring selama durante anestesi/operasi :
Obat-obat yang digunakan untuk maintenance selama intra anestesi:
- Ondancentron 4 mg
- Ketorolac 30 mg
- Ranitidine 50 mg

18
 Pemantauan selama anestesi/operasi:
 EKG Lead : Normal Sinus Rhythm  Suhu : 360C
 SpO2 : 94%  CVC :-
 Nadi : 94 x/menit  Urine Cateter : 200 cc
 Respirasi : 14 x/menit  NGT :-
 NIBP : 192/128 mmHg  Lainnya :-
 IBP :-
3.6. Penghitungan Intra Operatif
Penghitungan intra operatif sudah dilakukan oleh perawat instrument dan disaksikan oleh perawat sirkuler
3.7. Kolaborasi pencucian luka:
Cairan yang digunakan untuk pencucian luka adalah NaCl. Total cairan yang digunakan adalah 500 cc
3.8. Observasi keutuhan kulit tempat pemasangan netral plate
Tidak ada masalah pada keutuhan kulit tempat pemasangan netral plate.
3.9. Ada pemeriksaan jaringan patologi anatomi: tidak.
3.10. Penutupan luka yang digunakan :
Sebutkan lokasi luka : lokasi luka
Tipe dressing yang digunakan : dressing dilakukan dengan menggunakan tulle dan ditutup dengan kassa kering dan hipafix.
Pemakaian drain: Tidak
3.11. Balance cairan
Intake : 1200 cc Output : 500 cc
Kristaloid : RF: 500 cc, RL 700 cc Perdarahan : 100 cc
19
 Koloid :- Urine : 100 cc
Darah :-
3.12. Kondisi pasien sebelum meninggalkan kamar operasi :
Keadaan umum :
TD : 110/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, RR : 14 x/menit, Suhu : 360C SaO2 : 99%

Proses Asuhan Keperawatan Intra Operatif

Analisa Data, Diagnosa, Tujuan dan Perencanaan Keperawatan
Tanggal Data dan Analisis Data Diagnosa Tujuan Perencanaan Paraf
Jam Keperawatan Nama
24/5/2018 DS : - Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan - Lakukan general precaution
10.00wita DO : pasien dilakukan insisi berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 40 menit - Siapkan alat operasi secara
pada midline abdomen prosedur invasif diharapkan rusaknya integritas steril
kulit dapat pulih dengan kriteria - Lakukan desinfeksi area
hasil: operasi
NOC: Wound healing: primary - Kolaborasi pemberian
intention antibiotik
 Kulit menyatu - Lakukan penutupan
lapangan operasi dengan
NOC: infection severity steril
 Integritas kulit baik
20
  Temperature kulit baik NIC: Vital Signs Monitoring
 Monitor tekanan darah,
nadi, saturasi oksigen, dan
status respirasi
 Monitor warna, suhu dan
kelembaban kulit
 Monitor adanya sianosis

DS : - Resiko hipotermi Setelah dilakukan asuhan NIC: Temperature regulation:

DO : suhu tubuh pasien berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 40 menit perioperative
36°C, suhu kamar operasi pemajanan pada diharapkan pasien tidak  Identifikasi dan diskusikan
200C lingkungan yang dingin mengalami hipotermia selama tipe anestesi yang digunakan
(suhu kamar OK 200C) masa perioperative dengan kriteria  Minimalkan mengekspos
hasil: kulit pasien selama tindakan
NOC: Thermoregulation operasi dengan melakukan
 Nadi 60-100 x/menit drapping sesuai prosedur
 RR 16-20 kali/menit  Kaji suhu tubuh, nadi dan
 Suhu tubuh 36,5-37,5°C RR tiap 30 menit
 Tidak ada kejang otot  Kaji terhadap adanya kejang
otot/ menggigil

21
  Lakukan pemakaian selimut
hangat
 Sesuaikan suhu kamar
operasi dengan kondisi
pasien

DS : - Resiko perdarahan Setelah dilakukan asuhan NIC: Bleeding Precaution

DO : pasien dilakukan berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 40 menit 1. Monitor jumlah dan
laparotomy pada midline efek samping terkait diharapkan perdarahan tidak kenampakan kehilangan
abdomen, jumlah perdarahan terapi (pembedahan terjadi melebihi batas normal darah
450 sectio caesarea) dengan kriteria hasil: 2. Monitor status intake dan
cc NOC: Blood Loss Severity output cairan
 Tidak terjadi perdarahan lebih
dari 500 cc
 Kulit dan membrane mukosa
tidak pucat

22
24/4/2018 DS:- Resiko cedera akibat Setelah dilakukan asuhan - Periksa kesiapan diathermi
10:10 DO: kondisi perioperatif keperawatan selama 1 x 10 menit plat
wita - Posisi pasien saat berhubungan dengan pasien siap menghadapi operasi - Periksa keutuhan kulit yang
dilakukan operasi adalah imobilisasi dan dengan kriteria hasil: dipasang plat diathermi
fronasi penggunaan diathermi NOC: Pre procedure readiness - Tempatkan plat diathermi di
- Pasien terpasang - Dokumen pre operasi telah tempat yang berotot dan
diatermi monopolar lengkap kering
pada lengan kanan - Mesin anestesi telah siap - Evaluasi tempat plat
- Alat dan obat anestesi telah siap diatermi pasca operasi
Intra operasi - Siapkan alat dan obat sesuai - Lakukan penghitungan
pembedahan intra-operatif
Pemasangan diatermi - Sign in sudah dilakukan - Lakukan time out dan sign
monopolar out

Risiko cedera

23
Implementasi dan Evaluasi
Tanggal/pukul Implementasi Evaluasi
24/5/2018 1. Mendampingi dan mengantar pasien pindah ke meja DO: pasien di meja operasi didampingi tim operasi
10.00 wita operasi
2. Memberikan dukungan psikologis, mengkomunikasikan DS: pasien menyatakan siap untuk menjalani operasi
setiap tindakan yang akan diilakukan dan menjaga DO: pasien tampak lebih tenang
privacy pasien
3. Memasang bed side monitor dan melakukan observasi DO: bed side monitor sudah terpasang dan berfungsi baik
vital sign
10.20 4. Kolaborasi dalam pemberian anestesi DO: pemberian anestesi sudah berjalan dengan lancar,
24

10.30 5. Mengatur posisi pasien untuk pembedahan serta
mencegah terjadinya cidera akibat posisi pembedahan
10.35 6. Melakukan pencegahan kerusakan integritas kulit yang
tertekan dengan memberi alas yang lembut, mengikat
dengan baik dan mengobservasi keuruhan kulit yang
tertekan
10.35 7. Melakukan prosedur septik pembedahan (scrubbing,
gowning, gloving, dan penataan instrument
8. Melakukan penghitungan intra operatif (sesuai dengan
check list alat)
9. Melakukan/memfasilitasi tindakan skin preparation dan
drapping
10. Melakukan/memfasilitasi tindakan penggunaan ESU
(diatermi)
10:40 11. Melakukan time out
25
pasien teranesesi GA OTT
DO: posisi pasien sudah diatur dengan posisi fronasi dan
tidak terjadi cidera
DO: kerusakan integritas kulit tidak terjadi
DO: prosedur sudah terlaksana sesuai dengan standar yang
berlaku; scrubbing dilakukan dengan teknik cuci tangan
bedah menggunakan sikat, chlorheksidine, dan air
mengalir; gloving dilakukan dengan teknik tertutup;
penataan instrumen dilakukan berdasarkan jenis/fungsi
masing-masing instrumen
DO: penghitungan sudah benar sesuai dengan checklist
DO: preparation solution yang digunakan adalah povidone
iodine 3% dan alkohol 70%
DO: diatermi sudah berfungsi dengan baik
DO: time out sudah terlaksana dengan baik
- Semua anggota tim medis sudah memperkenalkan

12. Melakukan intrumentasi teknik dan kolaborasi
pembedahan
diri (nama dan peran)
- Tim medis sudah memastikan dan membaca ulang
nama pasien, tindakan medis dan area yang akan
diinsisi
- Profilaksis antibiotik Cefotaxim 2 gr sudah
diberikan pukul 12:20 wita
- Tindakan beresiko dan tindakan rutin yang akan
dilakukan
- Estimasi waktu tindakan release kontraktur akan
dikerjakan kurang lebih 4 jam
- Antisipasi perdarahan sudah dilakukan dengan
menyiapkan PCR 2 kolf
- Status fisik ASA II
- Instrumen sudah lengkap dan steril (ada indikator
steril)
- Tidak ada masalah dengan peralatan atau masalah
yang dikhawatirkan
- Hasil radiologi tidak diperlukan
DO: instrumentasi sudah berjalan dengan lancar

26
 13. Mengobservasi keutuhan kulit daerah pemasangan plate DO: kulit daerah pemasangan plate diatermi dalam kondisi
diatermi utuh
13:35 14. Melakukan sign out DO: sign out sudah terlaksana dengan baik
- Telah dilakukan tindakan release kontraktur + skin
graft poplitea dextra pada An.M.
- Alat, jumlah kassa, dan jarum sudah lengkap
13:45 15. Kolaborasi dalam pengakhiran anestesi DO: pengakhiran anestesi sudah berjalan dengan baik
13:50 16. Evaluasi kondisi pasien sebelum meninggalkan kamar DO: - keadaan umum lemah
operasi - TD 100/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi 14 x/menit
- Suhu 360c
- Saturasi 99%
- Jumlah cairan infus: 500 cc RF dan 700 cc RL
- Jumlah transfusi: -
- Jumlah perdarahan: 100 cc
- Jumlah urine: 100 cc
13:55 17. Mengantar pasien pindah ke RR DO: pasien sudah di RR

27
III. POST OPERASI
A. Pengkajian
Jam Masuk Ruang Pemulihan : 14:00 WITA
Keluar Ruang Pemulihan : 16:00 WITA
1. Data Fokus Post Operasi
a. Keluhan pasien saat pengkajian: pasien mengatakan terasa nyeri pada kaki dan punggung, skala nyeri 4 (0-10)
2. Review Of System
a. Breath (B1) :
Bersih dan lapang : ya
Menggunakan alat bantu untuk menjaga jalan napas : tidak
Pernapasan : spontan dan adekuat. Frekuensi napas : 16 x/menit
Sumbatan: parsial/snoring/gurgling: tidak
28
b. Blood (B2) :
Tekanan darah: 150/90 mmHg. Nadi: 90x/menit. SaO2: 94%
Terpasang IV Line: pada manus kiri dengan cairan RL
Terpasang Drain: tidak.
Perdarahan dari luka operasi : tidak
c. Brain (B3) :
Kesadaran: compos mentis
Aldrete Score :
Aktivitas : 2
Sirkulasi : 2
Pernapasan : 2
Kesadaran : 2
Warna kulit : 2
Total : 10
Bromage Score : 0
Skala Nyeri: 4
d. Bladder (B4) :
Terpasang kateter: ya
Jumlah urine: 100 cc
Terpasang irigasi kateter: tidak Cairan irigasi : -
Jumlah cairan irigasi yang masuk: -
29
 e. Bowel (B5) :
Kondisi bising usus setelah operasi : positif
Mual, kembung: Mual (-), Kembung (-),
f. Bone (B6) : fraktur (-), post op release kontraktur pada poplitea dextra
g. Observasi pasien selama di RR
h. Penatalaksanaan Nyeri dan Terapi Post Operasi
i. Kondisi pasien sebelum pindah ke ruang perawatan atau pulang :
Kesadaran: compos mentis, TD : 110/90 mmHg , Nadi : 90 x/menit,
RR : 16 x/menit, Suhu: 360C, Skala Aldrete : 10, Skala Bromage : 0
Skala Nyeri: 2 (0-10), Saturasi: 94%, Keluhan lain: -

Proses Asuhan Keperawatan Post Operatif

Analisa Data, Diagnosa, Tujuan dan Perencanaan Keperawatan
Tanggal Data dan Analisis Data Diagnosa Tujuan Perencanaan Paraf
Jam Keperawatan Nama
24-5- DS: pasien mengatakan Risiko cedera Setelah dilakukan asuhan - Kaji resiko jatuh
2018 badannya masih terasa lemas berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 2 jam - Laksanakan protap resiko
DO: keadaan umum lemah efek obat anestesi diharapkan tidak terjadi kejadian jatuh
cidera pada pasien - Pantau efek penggunaan

30
 obat anestesi
DS: pasien mengatakan kaki Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan NIC: Postanesthesia care
dan punggungnya nyeri, berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 2 jam  Monitor kualitas dan jumlah
seperti tertusuk benda di agen cedera fisik diharapkan risiko teratasi dengan respirasi
sayat-sayat, skala nyeri 4 (0- (prosedur invasif) kriteria hasil:  Dukung pasien untuk
10) ditandai dengan pasien NOC: Post procedure recovery bernapas dalam
DO: pasien tampak nyeri mengeluh nyeri  RR dalam rentang 16-20  Lakukan monitoring
kali/menit bromage score
 Napas spontan  Berikan penghangat (selimut
 Saturasi oksigen 98-100% hangat)
 Alderete score>8  Monitor output urine
 Nyeri berkurang menjadi skala 3  Berikan agen farmakologi
Output urine≥ 0,5 cc/kgBB/jam untuk mengurangi nyeri
 Pindahkan pasien ke level
perawatan selanjutnya (ruang
perawatan)

NOC: Pain Management

- Menanyakan pada pasien
faktor yang memicu dan

31
 mengurangi nyeri
- Kurangi faktor yang dapat
meningkatkan rasa nyeri
(missal kecemasan,
kelelahan, kurang
pengetahuan)
- Ajarkan prinsip manajemen
nyeri
- Mengajarkan pasien cara
mengontrol nyeri dengan
teknik napas dalam
- Melakukan asuhan
keperawatan dengan
sentuhan terapeutik

32
Implementasi dan Evaluasi
Tanggal/pukul Implementasi Evaluasi
24-5-2018 1. Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan DS: pasien mengatakan nyaman dengan posisi terlentang
DO: pasien tampak tenang
2. Mengobservasi vital sign DS: pasien mengatakan badan masih terasa lemas, tidak
ada mual, dan tidak merasa pusing
DO: TD 120/70; nadi 80 x/menit; RR 16 x/menit; suhu
360C; SaO2 99%
3. Mengobservasi kondisi luka operasi DO: tidak ada tanda perdarahan aktif
4. Melakukan pencegahan/penanganan pasien DO: pasien tidak menggigil setelah diberikan selimut
hipotermi/menggigil

33
5. Melakukan penialain bromage score
6. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan ADL selama proses
recovery
7. Membimbing pasien melakukan teknik relaksasi napas
dalam
8. Melakukan evaluasi kondisi pasien sebelum pindah ke
ruang perawatan
DO: Bromage Score 0
DO: pemenuhan kebutuhan ADL selama proses recovery
telah dilakukan
DS: pasien mengatakan nyeri berkurang, skala 3 (0-10)
DO: pasien tampak lebih nyaman dan tenang
S: pasien mengatakan badan sudah tidak lemas, nyeri
masih dirasakan dengan skala 3 (0-10)
O: TD: 110/70 mmHg; nadi 88 x/menit; RR 16 x/menit;
suhu 360C; SaO2 99%; mata tidak anemis; jantung dan
paru normal; ekstremitas atas dan bawah hangat.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutnya intervensi di ruang perawatan
- Infus RL
- Delegasi pemberian antibiotik cefotaxim 2gr setiap
8 jam IV (terakhir pukul 12:20/23-4-2018)
- KIE puasa 8 jam post operasi (operasi selesai pukul
13:45 wita)
- Dower catheter sampai dengan 24 jam post operasi
- Monitor vital sign, keluhan, kontraksi, dan
perdarahan

34
Penghitungan penggunaan kasa atau alat tambahan lainnya
Jenis Yang Penghitungan Penambahan Total Penghitungan Penambahan Total Penghitungan Ket
Dihitung Awal Selama Operasi Tambahan Pertama Kedua Tambahan Akhir
Kasa kecil 40 40 40 40 120 160 - - - - 160
Big Gauze 3 3 - - 3 6 - - - - 6
Scalpel 2/1 2/1 2/1
15/11
Jarum/ 5 5 3 8 13 13
Needle
atraumatik

35
36
37