BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil

4.1.1 identitas Pasien

No. RM : xxxx71

Nama Pasien : Ny. S

Tanggal Lahir / Umur/ Jenis Kelamin : 20-xx-xxxx / 69 / perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Pasar III LK X Medan

Tanggal Masuk : 06-03-2022

Jam tiba di RS : 23.40 WIB

Suku / Bangsa/ Agama : Jawa / Indonesia / Islam

Nama dokter merawat : Dr. xxxx

4.1.2 Riwayat Klinis

4.1.2.1 Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien menderita CHF dengan HHD. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga dan
tidak memiliki penyakit elergi.

4.1.2.2 Riwayat kesehatan Kini

Pasien masuk rumah sakit Imelda dengan keluhan mual muntah dalam 4 hari ini, muntah
2-3 kali sehari, sesak nafas (+), nyeri uluh hati (+)

Pemeriksaan fisik

- Sensorium : Cm
- Tekanan darah : 200/110 mmHg
- Nadi : 100xi
- Nafas : 26xi
- Suhu : 36, 8 C
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

07-03-2022 01.20WIB

Tabel 4.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN HASIL UNIT/SATUAN ANGKA METODI

NORMAL
HEMOLOGI g/dl P:13-18 w: 12-16 Canggih
Darah Lengkap 11,6
Hemoglobin
Leukosit 10.3 10*3/uL 4-11
Jumlah Trombosit 323.000 /mm3 140.000-450.000
Hematokrit 35.0 % P: 42-56
W:36-47

Eritrosit 4.24 Juta/mm3 P:4.50-4/60

W:4,10-5,1o

MCV 82,4 Um3 81-99

MCH 27,4 pgr 27,0-31,0

MCHC 33,2 g/dl 32,0-36,0

RDW 12,3 % 11,5 -15,0

PDW 13,3 % 10,0-18,0

MPV 9,7 Um3 6,5-11,0

PCT 0,31 % 0,100-0,500

Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1,0 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
Netrofil (abs) 7.1 10*3/uL 1,56-6,13
Neutrofil 68,2 % 50-70
Limfosit 29,5 % 20-40
Monosit 1,3 % 2-8
Limfosit(abs) 3.0 10*3/uL 1,8-3,74
TEST GULA DARAH 297 Mg/dl <200
Glukosa Ad Random
FAAL GINJAL 36 Mg/dl 13-50
Ureum/urea-N
Creatinin 1,40 Mg/dl P: 0,7-1,4
W :0.6 – 1.1
ELEKTROLIT 138 MmoL/L 135-150 ISE
Elektolit Lengkap
Natrium
Kalium 3,7 MmoL/L 3,6-5,5
Chlorida 100 MmoL/L 96-108

Tabel 4.2 Hasil Pemeriksaan Glukosa Ad Random

URAIAN SATUAN NILAI 9/03/2022 8/03/2022 7/03/2022

NORMAL
Glukosa Mg/dl <200 213 57 55
Ad
Random

Tabel 4.3 Hasil Eletrolit Lengkap

URAIAN SATUA NILAI 07/03/202 10/03/2022 08/03/202 07/03/2022 06/03/2022

N NORMAL 2 2
Natrium mmoL/L 135-150 138 133 137 136 135

Kalium mmoL/L 3,6-5,5 3,7 3,6 3,2 3,3 3,0

Chlorida mmoL/L 96-108 100 101 100 99 97
 4.3 Gambar Radiologi

Bersama hasil pemeriksaan Radiologi tanggal 06/03/2022, A/N :

Reff. No              : 2846.03.22 RAD

Nama                  : Ny.S

No.Medical `   : 00275171

Tanggal Lahir   : 20/xx/xxxx

Data Klinis    : Mual muntah dan Nyei ulu hati + hypoglikemia

RADIOLOGI REPORT
THORAX (PA)

Keterangan : Cor : Ukuran membesar ( CTR:+/-62% )

                               Sinus dan diafragma normal
Trachea tanpak simetris
Paru : Tampak bercak infiltrak pada lapangan atas kedua paru dan  parahiler.
Tidak tampak effuse pleura
Corakan broncho vascular bertambah

Kesimpulan : Cardiomegali
TB paru
Sumber : Berkas Rekam medsi Ny.S

4.1.3 Catatan Perkembangan Pasien

 1. Pasien Ny. S pada tanggal 06 Maret 2022 pukul 23.45 WIB. Tiba diruangan ICU
dengan keluhan lemas (+) muntah (+), badan lemas disertai dengan nyeri ulu hati.

          Tanda-tanda Vital :

TD : 328/121

RR : 34 x/i

HR : 118 x/i

Temperatur : 37 C

Gangguan yang dialami pasien :

- Gangguan pola nafsu makan dan infeksi

- Gangguan jaringan jantung

Anjuran

- Ajarkan os teknik batuk efektif

- Kaji skala nyeri dengan target 0, kolaborasi dokter dalam pemberian terapi
2. Pasien Ny. S pada tanggal 07 Maret 2022 pukul 09.30 WIB. Tiba diruangan ICU dengan
keluhan os tanpa lemas (+), sesak nafas (+)
Tanda-tanda Vital :

TD : 130 / 76 mmHg

RR : 24 x/i

HR : 80 x/i

Gangguan yang dialami pasien :

- Gangguan pola nafas infektif

- Gangguan curah jantung
- Resiko infeksi
 Anjuran

- Ajarkan os teknik batuk efektif

- Kaji skala nyeri dengan target 0, kolaborasi dokter dalam pemberian terapi
3. Pasien Ny. S pada tanggal 08 Maret 2022 pukul 10.00 WIB. Tiba diruangan ICU dengan
keluhan os tampak lemah (+), sesak nafas (+), kesadaran belum stabil (+)
Tanda-tanda Vital :

TD : 129 / 68 mmHg

RR : 18 x/i

HR : 63 x/i

Gangguan yang dialami pasien :

- Gangguan curah jantung

- Pola nafas infektif
- Resiko tinggi infeksi

Anjuran

- Ajarkan os teknik batuk efektif

- Kaji skala nyeri dengan target 0, kolaborasi dokter dalam pemberian terapi.

4. Pasien Ny. S pada tanggal 09 Maret 2022 pukul 17.20 WIB. Tiba diruangan Sakura
dengan keluhan sesak nafas (-), nyeri dada berkurang (+)
Tanda-tanda Vital :

TD : 141 / 79 mmHg

RR : 24 x/i

HR : 90 x/i

Gangguan yang dialami pasien :

- Gangguan pola nafas infektif
- Gangguan rasa nyeri
Anjuran
- Ajarkan os teknik batuk efektif
- Kaji skala nyeri dengan target 0, kolaborasi dokter dalam pemberian terapi.
5. Pasien Ny. S pada tanggal 10 Maret 2022 pukul 18.20 WIB. Tiba diruangan Sakura
dengan keluhan sesak nafas (-), nyeri dada (-), lemah
Tanda-tanda Vital :

TD : 140 / 90 mmHg

RR : 20 x/i

HR : 90 x/i

Gangguan yang dialami pasien :

- Gangguan pola nafas mulai teratur

Anjuran

- Ajarkan os teknik batuk efektif

- Kaji skala nyeri dengan target 0, kolaborasi dokter dalam pemberian terapi
6. Pasien Ny. S pada tanggal 11 Maret 2022 pukul 18.20 WIB. Tiba diruangan Sakura
dengan keluhan os semakin membaik.
Tanda-tanda Vital :

TD : 140 / 90 mmHg

RR : 20 x/i

HR : 90 x/i

Gangguan yang dialami pasien :

- Gangguan pola nafas infektif

- Gangguan curah jantung
- Resiko infeksi

Anjuran

- Ajarkan os teknik batuk efektif

- Kaji skala nyeri dengan target 0, kolaborasi dokter dalam pemberian terapi
- Pasien pulang dengan kondisi membaik atau PBJ

4.1.4 Resume (Ringkasan Keluar)

Tgl Masuk : 06/06/2022 23.40 WIB NO.RM : 275171

Tgl Keluar: 11/06/2022 15.34 WIB Nama : SALMAH
Ruang/ kelas: Ruang rawat Usia: 67 Tahun
sakura/Kelas III
Jenis Kelamin : Perempuan
Alasan dirawat Nyeri dada, sesak nafas
Anamnesa Nyeri dada disertai sesak nafas dalam 4
hari ini. Nyeri seluruh bagian dada dan
tidak menjalar ke lengan. Mual-muntah
dalam 4 hari ini. Muntah 2-3 kali sehari.
Mual disertai nyeri ulu hati. Sesak nafas
terutama bila pasien berbaring dan
berjalan. Kaki bengkak (-).
Pemeriksaan Fisik -Sensorium: Compos Mentis
-TD: 200/110 mmHg
-Nadi: 100 x/i
-Nafas: 26 x/I
-Suhu: 36,8 C. Dystnoe(+)
Thorax -> Simetris, Rounhi (+/+)
Abdomen -> Nyeri Epigastric (+)

Pemeriksaan Penunjang Tanggal 06/06/2022

-THORAX ( AP)

Diagnosa Masuk
Pengobatan dan Tindakan
Perkembangan selama dirawat
-Kesimpulan : Cardiomegali .
-Darah lengkap
- HB : 11.6 g/dl.
-Leukosit : 10.3/uL
- KGD Ad : 297 Mg/dl
-AGDA->Ph : 7.252, PCO2 : 27.3
mmHg, PO2 :119 mmHg, HCO3 : 12.0
mmol/L, CO2 total : 12.8 mmol/L, Base
excess : -15.4 mmol/L.
Hypoglikemia+hipertensi+ CHF
Pengobatan :
 Amlodipin 5mg TAB
 Clopidogrel 75 mg TAB
 Furosemid 10 mg/ml / rosemid inj
 Ketorolac 30 mg inj
 Nacl 0,9 % 500 ml inf
 Ondasetron 8 mg inj
 Ranitidine 25mg/ml inj
 Ringer lactat 500 mg inf
 Pasien masuk rumah sakit tanggal
06/03/2022. Tiba di ICU jam
06.45 WIB (tanggal 07/03/2022)
dengan K/U tampak lemah, sesak
nafas berat (+) support dengan
O2. NMR 10 I/I, nyeri dada (+),
TD, 238/121 mmHg, HR :118xi,
RR : 34 x/i, T :37C, SPO2 99%.
 Pasien rawatan dr. SP.Jp rawat
bersama dengan dr.Sp.Pd.A/u
Drip NTG, 1 Amp dlm 50 cc
NACL 0.9%.
 Tanggal 08/03/2022 tampak lemah
(+), kesadaran belum stabil (+),
sesak nafas (+),
TD :129/68 mmHg, HR : 63 x/I,
RR: 18 x/I, T: 37C. SPO2 96%
dengan O2 NC 2 I/i, KGD 57
Mg/dl.
 Tanggal 09/03/2022 sesak nafas(-)
berkurang, TD : 141/79 mmHg,
HR : 100 x/i , RR : 24 x/i, tempat
36,7 C, skala nyeri 3. KGD 2 jam
pp : 213 Mg/dl. KGd adr :293
Mg/dl
 Tanggal 10/03/2022 sesak nafas
(-) nyeri dada berkurang, TD :
140/90 mmHg, HR : 80x/i, RR :
20 x/i, tempat 36,7 C KDG ad 280
mg /dl
 Tanggal 11/03/2022 sesak nafas
ber (-), nyeri dada (-), TD : 160 /
80 mmHg, HR : 90 x/i, tempat
36,8C pasien boleh BPJ.
 Diagnosa Akhir  Hypoglikemia+hipertensi+ CHF

Kondisi Pasien dan Obat-obatan  PBJ membaik : Amlodipin 10 mg

Yang di Bawah Saat Pasien Pulang
tab, aptor 100 mg tab, atorvastatin
20 mg tab, bisoprolol 2,5 mg tab,
clopidogrel 75 mg tab, furosemide
40 mg tab, glimepiride 1 mg tab,
isdn 5 mg tab, ramipril 10 mg tab,

4.2 PEMBAHASAN

4.2.1 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Berdasarkan ICD-1O CM

1. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit ICD- 10 Hypoglikemia

Langkah-langkah Mencari Diagnosa Hypoglikemia yaitu :

1. Menentukan lead term yaitu Hypoglikemia

2. Mencari abjad “H” pada buku ICD-10 volume 3 yaitu Hypoglikemia
3. Kemudian mencari kata kedua yaitu Hypoglikemia berkode E16.2
4. Setelah mendapat kode penyakit. Maka, pastikan lagi buku ICD – 10 volume 1
berdasarkan abjad H apakah benar kode E16.2 adalah Hypoglikemia
 Gambar 4.1
sumber ICD – 10
Volume 3 dan 1

2. Klasifikasi
dan
Kodefikasi
Penyakit
ICD – 10
Hipertensi
Langkah –
langkah mencari diagnosa Hipertensi, yaitu :
1. Menentukan lead term yaitu Hipertensi
2. Mencari abjad “H” pada buku ICD-10 volume 3 yaitu Hipertensi dengan kode I10
3. Setelah, mendapat kode penyakit. Maka, pastikan lagi buku ICD – 10 volume 1
berdasarkan abjad “I” apakah benar kode I10 adalah Hipertensi.

Gambar 4.3 sumber ICD – 10 Volume 3 dan 1

3. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit ICD – 10 CHF

Langkah – langkah mencari diagnose CHF, yaitu :
1. Menentukan lead term yaitu CHF
2. Mencari abjad “C” pada buku ICD-10 volume 3 yaitu CHF dengan kode I50.0
 3. Setelah, mendapat kode penyakit. Maka, pastikan lagi buku ICD – 10 volume 1
berdasarkan abjad “C” apakah benar kode I50.0 adalah CHF.

Gambar 4.3 sumber ICD – 10 Volume 3 dan 1

1. Radiologi Report atau Foto Thorax (X-ray)
Klasifikasi dan kodefikasi penyakit tindakan Radiologi Report atau Foto Thorax pada ICD
– 9. Langkah – langkah dalam menentukan tindakan di ICD – 9 :
1. Menentukan Lead Term
Term : Radiologi Report (X-ray)
2. Mencari di ICD – 9 abjad cari “X” lalu cari “X-ray” hal 235
3. Radiologi Report (X-ray) (87.49)

Gambar 4.7 sumber ICD – 9

4.3 Validasi
  Kode diagnose pasien Ny. S dapat ditegakkan berdasarkan hasil anamnese pasien yaitu
badan lemas, mual muntah, nyeri ulu hati, gangguan rasa nyeri. Pasien tidak memiliki
riwayat keluarga dan tidak memiliki riwayat penyakit elergi dan untuk terapi yang
diberikan adalah Amlodipin 5mg TAB, furosemide dan dextro 40 %, dextro 10%, dan
pemeriksaan dilihat dari laboratorium atau tes gula darah pasien yang sangat rendah
dimana hasil nya (55, 57) terlampir.
 Adapun akibat dari anamneses yang mengalami keluhan adanya badan lemas, mual
muntah dan nyeri ulu hati, gangguan pola tidur dan adanya resintesi insulin, maka dokter
mendiagnosa pasien dengan hipoglikemia. Selanjutnya dokter pemyakit dalam
meyarankan konsul ke radiologi untuk melakukan foto thorax apakah pasien ada penyakit
infeksi paru.

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Hasil dan pembahasan pasien Ny. S dengan diagnose hypoglikemia mengenai kodefikasi
penyakit dan Tindakan pada sistem Endokrin pada kasus Hypoglycaemia di Rumah Sakit Umum
Imelda Pekerja Medan yaitu klasifikasi dan kodefikasi pada penyakit hypoglicaemia terdapat
pada ICD 10 vol 1 dengan kode E16.2. Klasifikasi dan kodefikasi pada penyakit Hypoglikemia
pada ICD 9, EKG : 87.44, EKG X-ray thorax / dengan terapi Amlodipin 5mg tab , Colpigdorel
75mg tab, Furosemid 10 mg/ml / rosemid inj,Ketorolac 30 mg inj, Nacl 0,9% 500 ml inj,
Ondansetrol 8 mg inj, Ranitidine 25mg/ml inj, Ringer lactat 500 mg inj.

5.2 Saran

1.Bagi Mahasiswa
 Sebaiknya kita sebagai mahasiswa prodi D-III Perekam dan Informasi Kesehatan lebih aktif
dan rajin lagi untuk meningkatkan pengetahuan dalam menggunakan ICD 10 volume 1 dan 3
serta ICD 9 untuk mengkoding berbagai penyakit serta tindakan pada sistem Endokrin khususnya
pada penyakit Hypoglikemia.

2.Bagi Rumah Sakit

Di sarankan kepada petugas rekam medis agar meningkatkan pengkodingan penyakit pasien
untuk mepermudah pekerjaan petugas rekam medis di unit rekam medis dan informasi kesehatan
supaya informasi atau data yang di dapat lebih akurat.

DAFTAR PUSTAKA

Kemenkes. (2017). Apakah itu Hipoglikemia dan bagaimana hal itu dapat dicegah dan dikelola.

Hafan Jon, Yulia, Agung. (2016). Studi Fenomenologi Pengalaman Penyandang Diabetes
Melitus yang pernah mengalami episode Hipoglikemia, 1(1). 159-175

Mesarusdi. (2020). Hipoglikemia Pada Pasien Diabetes Melitus,2(2). 83-90

Makbul Andi. (2018). Hypoglikemia Dalam Praktik Sehari-hari.

World Health Organization, 2016. International Statistical Clasification of Disease and Related
Health Problems Fifth Revision (ICD-10 )Volume 3.
World Health Organization, 2016. International Statistical Clasification of Disease and Related
Health Problems Fifth Revision (ICD-10 )Volume 1.

World Health Organization, 2010. . International Statistical Clasification of Disease and Related
Health Problems Ninth Revision (ICD-9-CM).