Dokumentasi Pembahasan Kasus Near Miss/Kematian

Nama Ny Ode Nurhayati

No. MR 067022
MRS 27/03/2018
Diagnosis Awal G5 P2 A2 umur kehamilan ? inpartu kala II lama + gawat janin

Kriteria Kematian

Respon time  telepon/SMS pukul

(evaluasi respon time  datang di IGD pukul : 13.00 WIT
sejak pasien dirujuk  kejadian gawat darurat : saat masuk RS
melalui sms/telepon –  keputusan klinik pukul jam : 13.05 WIT
UGD – keputusan klinik –  tindakan pukul 14.45 WIT
tindakan/ penanganan Catatan kronologis :
kedaruratan (jk ada)  PB masuk dengan KU sadar rujukan dari Puskesmas Perawatan
ATAU respon time sejak Amahai dengan G5 P2 A2 umur kehamilan ? inpartu kala II lama
kejadian gawat darurat – + gawat janin.
pengambilan keputusan  Pasien telah dirawat di Puskesmas Perawatan Amahai sejak
klinik – tindakan tanggal 26/03/2018
(dapat terjadi lebih dari  Pemeriksaan :
satu emergensi pada TTV : TD 160/100 MmHg; S 37,5⁰C; N 104x/m; R 24x/m.
pasien, dan beri tanda Palpasi TFU 36cm, Pu-Ka, Pres kep
emergensi no.1 dst) DJJ 128x/m (IR)
VT Ø lengkap, kep H IV , caput ±3 cm, ket - , sisa ketuban hijau.
 Lab : HB 11,6 gr%, Leuco 23.700/mm³, thrombo 176.000/mm³,
BT 3’, CT 3’30”.
 Jam 13.05 pasang O₂ 4 l/m
 Advis dr. Heni H : CITO SC
 Jam 13.15 WIT Konsul dr Ina Mose Sp.An.,Kic, advis : siapkan
pasien, guyur cairan 1 kolf, Inj Premedikasi.
 Konsul dr Syarif Sp.B
 Jam 13.30 WIT pasang Dower Cateter urine sedikit warna
merah.
 Jam 14.15 WIT skin test ceftriaxone , reaksi alergi –
 Jam 14.30 WIT Inj ceftriaxone 1gr IV, Inj Premedikasi
 Jam 14.45 WIT pasien dibawa ke OK
 Laporan Operasi:
 Dalam anastesi
 Desinfeksi daerah operasi
 Incici transfersal
 Buka uterus
 Lahirkan bayi
  Manual placenta
 Jahit uterus
 Tutup 3 lapis
 Jam 19.00 pasien dipindahkan dari OK ke ruang ICU dengan KU
lemas, kesadaran CM GCS 15, nafas dengan bantuan O₂ canul 3
l/m, DK & monitor terpasang baik, IVFD terpasang NaCl 100
drip cordarone 1 amp 10 tpm digandeng NaCl 100 drip
domapin 1 amp 10 tpm.

Monitor terpasang TD 41/29 MmHg; S 37,5⁰C; N 171 x/m;

R 22x/m; SpO₂ 100%; MAP 35. Inj ondancentron 1 amp &
furosemide 1 amp.
 Jam 20.00 WIT observasi TTV : TD 72/38 MmHg; S 37⁰C;
N 170x/m; R 25x/m; SpO₂ 100; MAP 49.
Guyur RL 2 kolf
 Jam 21.00 WIT observasi TTV : TD 96/68 MmHg; S 37⁰C;
N 176x/m; R 44x/m; MAP 78x/m.
Inj ceftriaxone 1 gr, ketorolac1 amp, vit c 1 amp, vit K 1 amp,
asam traneksamat 1 amp, inj oxytocin 1 amp.
 Jam 21.05 WIT KU jelek, nafas dengan bantuan O₂ 10 l/m.
IVFD RL drip analgetik 15 tpm gandeng NaCl 100 drip cordaron
1 amp 10 tpm gandeng NaCl 100drip dopamine 10 tpm.
DK dan monitor terpasang.
 Jam 21.10 WIT TD 66/40 MmHg; N 68x/m; R 19x/m; SpO₂ 88
 Jam 21.20 WIT TD 68/42 mmHg; N 50x/m; R 12x/m; SpO2
78x/m.
KU memburuk/henti jantung TD - , N –
Lakukan RJP dan bagging 7 siklus.
 Jam 21.35 WIT TD 140/117 MmHg; N 64x/m; R 21x/m; SpO₂ 55
 Jam 21.41 WIT KU memburuk TD - , N - , pupil medriasil, pasien
dinyatakan meninggal di depan petugas dan keluarga.

Pelaksanaan Protap/SPM  belum ada protap/SPM

(evaluasi pelaksanaan
Protap/SPM, jika tidak  sesuai Protap/SPM
sesuai dengan protap
analisis penyebabnya dari  Ada, belum sesuai Protap/SPM
komponen input dan
proses, sebutkan hal lain
yang ditemukan menjadi Alasan:
penyebab tidak  Input : petugas – peralatan – kebijakan
berjalannya protap di luar
komponen input dan  Proses : alur – komunikasi – dokumentasi
proses pada kolom lain2)
  lain-lain/ uraikan :

Faktor yang mendukung  Medis

keberhasilan
penatalaksanaan  Non Medis
tindakan kedaruratan
Menjelaskan faktor apa  Etik
saja yang sudah ada di
faskes yang mendukung
bagi keberhasilan
penanganan pasien
dengan kasus ini termasuk
aspek medis – non medis
– etik
Faktor lain yang  Medis
menghambat
keberhasilan  Non Medis
penatalaksanaan
tindakan kedaruratan  Etik

Menjelaskan faktor apa

saja yang ada di faskes
yang menghambat
keberhasilan penanganan
pasien dengan kasus ini
termasuk aspek medis –
non medis - etik
Faktor risiko yang telah  Medis
ada sebelumnya
 Non Medis
Adalah kondisi/kelainan
yang berpotensi untuk  Etik
terjadinya komplikasi
yang terjadi saat ini, yang
telah ada sebelumnya,
baik dikenali maupun
tidak dikenali
Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) : G5 P2 A2 hamil ? , Inpartu kala II lama susp bayi besar

Penyebab Akhir Near Miss/Kematian: sepsis

Faktor Penyumbang (atau yang ikut berperan) dalam Near Miss/kematian:

Ringkasan riwayat Pra

rujukan dan Ante natal

Faktor yang dapat dihindarkan, kehilangan peluang dan asuhan yang tidak memenuhi
standar
Hal terkait PASIEN

Kegagalan sistem administrasi/kesehatan

 Asuhan/layanan medik

Catatan Khusus

Catatan Tambahan: (bila diperlukan)

Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Rekomendasi RTL Penanggung jawab Waktu
Tim Audit isi nama peserta kegiatan kajian kasus serta jabatannya
NO Nama Jabatan Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Masohi, Februari 2019

Notulis Moderator

(_____ _____) (___ __________)

Tembusan:

1. Yanmed tgl _______ diterima oleh ______

2. SMF Obgyn tgl _______ diterima oleh ______
3. SMF Anak tgl _______ diterima oleh ______
4. SMF Umum tgl _______ diterima oleh ______
5. SMF_______ tgl _______ diterima oleh ______
6. KPRS tgl _______ diterima oleh ______
7. Arsip Komite Medik