PENDIDIKAN PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

TAHUN 2022/2023

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Ny. S DI RUANG CEMPAKA 3
RSUD SLEMAN YOGYAKARTA

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S No. RM : 442***
Tempat/Tgl Lahir : Sleman 05-05-1963 Tgl MRS : 15-01-2023
Umur : 59 tahun Dx Medis : CHF ec Hipertrofi Cardiomiopati dd
Jenis Kelamin : Perempuan Hipertensive Heart Disease

Alamat : Banyuurip 07/09 Margoagung Seyegan

B. Data Fokus
S (Data Subjektif Pasien ) :
- Klien mengatakan sesak kurang lebih 1 minggu yang lalu sebelum masuk RS
- Klien mengatakan nyeri dada
- Klien mengatakan pusing
- Klien mengatakan selama dirawat di RS belum bisa BAB

O (Data Objektif Pasien) :

- Ku sedang, CM, akral hangat - SpO2 99%
- Klien tampak lemah - S : 36,2oC
- Klien tampak lesu - TD: 121/84 mmHg
- Terpasang O2 3 lpm - N: 72 x/menit
- Tampak terpasang infus RL 20 tpm - Klien tampak pucat
- Terpasang DC - Klien tampak ngomong ngos-ngosan
- RR : 20x/menit - Klien tampak aktivitas ditempat tidur
Kesehatan Fungsional
1) Nutrisi- metabolik
 SMRS
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, pasien makannya biasa sehari tiga
kali, porsi makan satu piring.
 MRS
Pasien mengatakan makan sesuai dengan yang diberikan rs, namun hanya
menghabiskan 1/2 porsi
 PENDIDIKAN PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN 2022/2023

2) Eliminasi
- SMRS
Pasien mengatakan sebelum dirawat di RS pasien BAB sehari sekali dan BAK 5-6 kali
sehari.
- MRS
Selama dirawat di RS, pasien mengatakan belum BAB selama dirawat, sedangkan
BAK pasien menggunakan kateter, urin berwarna kuning dan sedikit berwarna
kemerahan.
3) Aktivitas /latihan
1. Keadaan aktivitas sehari – hari
- SMRS
Pasien mengatakan kegiatan sehari-harinya sebelum masuk rumah sakit yaitu bertani
- MRS
Selama dirawat di RS, pasien hanya terbaring di tempat tidur, untuk kebutuhan
sehari-hari pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.
2. Keadaan pernafasan
- SMRS
Pasien mengatakan mengeluh sesak napas kurang lebih 1 minggu sebelum dibawa
ke RS
- MRS
Keadaan pernapasan sesak jika tidak menggunakan O² , memakai alat bantu
pernapasan O² nasal canul dan tidak terlihat retraksi dada. Respirasi : 20 x/menit
SpO² 96%.
3. Keadaan Kardiovaskuler
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, adanya terasa nyeri dada, tidak
terdapat kardiomegali. Pasien terlihat pucat, N: 72 x/ menit.
4. Istirahat – tidur
- SMRS
Pasien mengatakan sebelum dirawat di RS tidurnya terganggu sesak muncul.
- MRS
Klien mengatakan tidurnya sering terjaga dan tidak nyenyak karena sesak yang
dirasakan. Klien mengatakan untuk bisa tidur malam atau siang klien sering
terbangun dengan durasi jam tidur paling lama yaitu 2-3 jam dengan posisi
terlentang.
PENDIDIKAN PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN 2022/2023

Pemeriksaan Secara Sistematik

1. Kulit
Turgor kulit dalam batas normal, lesi pada lengan kanan, CRT < 2dtk
2. Kepala
Kulit kepala pasien terlihat bersih distribusi rambut merata, pasien tidak menggunakan
kaca mata terlihat adanya pembengkakan kelopak mata dan adanya lingkaran hitam
dibawah mata pasien. Hidung pasien normal tidak terpasang alat bantu pernapasan.
Telinga pasien terlihat simetris kiri dan kanan, tidak mengalami gangguan
pendengaran.
3. Leher
Tengkuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
4. Dada
A. Paru – paru
a. Inspeksi : Tidak terdapat retraksi dada, normochest
b. Palpasi : Ekspansi dada simetris.
c. Perkusi : Suara batas paru dan hati normal, suara sonor.
d. Auskultasi : Surasa nafas vesikuler
B. Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis dalam batas normal
b. Palpasi : normal, tidak terdapat nyeri tekan
c. Perkusi : Suara batas jantung paru normal
d. Auskultasi : Irama jantung regular
5. Punggung
Tidak terdapat kelaianan pada punggung.
6. Abdomen
1. Inspeksi: Tidak terdapat luka pada abdomen, kulit bersih.
2. Auskultasi : Bising usus normal (8 kali/menit)
3. Perkusi : Pada saat dilakukan pemeriksaan abdomen klien normal.
4. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.
7. Anus dan Rectum : Tidak terdapat kelainan pada bagian anus dan rectum
8. Genetalia
Anus dan rectum dalam keadaan normal, tidak terdapat pembesaran di daerah anus
Genetalia ataupun kemerahan. Pasien terpasang kateterelisasi.
 PENDIDIKAN PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN 2022/2023

9. Ekstremitas
1. Atas
Terpasang ivfd pada tangan kiri. Pasien bisa mengangkat tangan menahan beban
yang diberikan.
2. Bawah
Kaki kanan dan kiri klien sulit digerakkan karena nyeri pada daerah luka operasi.
5 5
5 5

A (Diagnosa Keperawatan yang Muncul) :

- Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas. SDKI (D.0005)
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen. SDKI (D.0056)
 PENDIDIKAN PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN 2022/2023

HASIL LABORATORIUM

Tgl: 15 Januari 2023

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin 12.5 12 – 16 g/dl
Leukosit 6,5 4.5– 11,0 Ribu/uL
Eritrosit 4,47 4.2-5.4 Juta/uL
Trombosit 238 150 – 450 Ribu/uL
Hematokrit 37 37 – 47 %
MPV 10.2 7.2-11.1 fL
PDW 11.4 9-13 fL
Index Eritosit
RDW/CV 13,2 11,5-14,5 %
MCV 83,4 80-100 fL
MCH 28.0 26-34 pg
MCHC 33.5 32-36 %
Hitungan Jenis Leukosit
Basofil 0,5 0-1%
Monosit 9,3 4-8 %
Eosinofil 5,4 1-6%
Limfosit 37.0 22-40%
Neutrofil 47,8 40-70%
Fungsi Ginjal
Ureum 29.0 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,70 0,5-0,9 mg/dl
Elektrolit
Klorida 104,2 98-107 mmol/L
Natrium 141,0 135-148 mmol/L
Kalium 3,84 3,5-5,3 mmol/L

HASIL THORAK
Tgl baca: 16 Januari 2023
Thorak AP View, Hasil: Kesan:
posisi semierect,
- Tampak corakan bronchovascular meningkat, air - Bronchitis
simetris, inspirasi
bronchogram (+)
dan kondisi cukup - Besar Cor normal
- Tampak kedua diafragma licin
- Tampak kedua sinus costofrenicus lancip
- Cor, CTR=0,54
- Sistema tulang yang tervisualisasi intact

ECHOCARDIOGRAFI
17 Januari 2023 Kesimpulan:
- LVH konsentrik
- Fungsi sistolik global dan segmental LV normal, EF 87%
- Disfungsi diastolik LV grade 1
PENDIDIKAN PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN 2022/2023

- Fungsi sistolik RV normal

- Katup-katup baik

Daftar obat yang digunakan selama dirawat:

Nama Obat Cara Pemberian Dosis
Nitrocaf P.O 2x1 tablet
Concor P.O 1x1,25
Lamipril P.O 1x5 mg
Lactulac Oral 3x
Furosemid 1x1
Lasix IV 3x1 Ampul
 PENDIDIKAN PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN 2022/2023

P (Rencana Keperawatan pada hari itu diperlukan untuk mengatasi Diagnosa point A)
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
efektif keperawatan selama 2x24 jam, (I.01011)
berhubungan diharapkan pola napas membaik Observasi
dengan hambatan dengan kriteria hasil:  Monitor pola napas (Frekuensi, kedalam,
upaya napas. - Dispnea menurun usaha napas)
SDKI (D.0005) - Penggunaan otot bantu napas  Monitor bunyi napas tambahan
menurun Terapeutik
- Frekuensi napas membaik  Posisikan semi fowler
- Kedalaman napas membaik  Berikan minum hangat
SLKI (L.01004)  Berikan oksigen
Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi (I.05178)
aktivitas keperawatan selama 2x24 jam Observasi
berhubungan diharapkan toleransi aktivitas  Monitor kelelahan fisik
dengan meningkat dengan kriteria hasil:  Monitor pola dan jam tidur
ketidakstabilan - Frekuensi nadi meningkat Terapeutik
antara suplai dan - Saturasi oksigen meningkat  Sediakan lingkungan yang nyaman dan
kebutuhan oksigen. - Kemudahan dalam melakukan rendah stimulus (Mis. Cahaya, suara,
SDKI (D.0056) aktivitas sehari-hari meningkat kunjungan)
- Kecepatan berjalan meningkat  Lakukan latihan rentang gerak dan atau
- Kekuatan tubuh bagian atas aktif
meningkat  Berikan aktivitas distraksi yang
- Kekuatan tubuh bagian bawah menengkan
meningkat Edukasi
- Keluhan lelah menurun  Anjurkan tirah baring
- Frekuensi napas membaik
 Anjurkan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 PENDIDIKAN PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN 2022/2023

I (Implementasi yang dilakukan pada hari itu ) :

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas. SDKI (D.0005)
Hari/ Jam Implementasi
Tanggal (WIB)
Selasa, 17 15.00 - Memonitor keadaan umum : Keadaan umum sedang, pasien
januari 2023 tampak lemas, kesadaran compos mentis, terpasang DC urine
(Shif Siang) (+) 500 cc kuning khas amonia
16.00 - Monitor TTV : TD: 121/84 mmHg, N: 72 x/menit, S : 36,2oC,
RR : 20x/menit, SpO2 99%
16.15 - Memposisikan semi fowler
16.30 - Memberikan oksigen 3 lpm nasal canul
17.00 - Memberikan minum hangat
18.00 - Berkolaborasi dalam pemberian cairan Rl 20 tpm secara IV

Esa dan Monika

J.19.15 WIB
Rabu 18 08.00 - Memonitor keadaan umum : Keadaan umum sedang, pasien
januari 2023 tampak lemas berkurang, kesadaran compos mentis, terpasang
(Shif Pagi) DC urine (+) 650 cc jernih bau khas amonia
08.30 - Monitor TTV : TD: 106/71 mmHg, N: 74 x/menit, S : 36,1oC,
RR : 20x/menit, SpO2 97%
09.00 - Memposisikan semi fowler
11.00 - Aff oksigen
12.00 - Berkolaborasi dalam pemberian cairan Rl 20 tpm secara IV

Yaenul dan Monika

J.14.15 WIB
Rabu, 18 15.00 - Memonitor keadaan umum : Keadaan umum sedang, kesadaran
januari 2023 compos mentis
(Shif Siang) 15.30 - Aff DC
16.00 - Monitor TTV : TD: 99/59 mmHg, N: 67x/menit, S : 36,2oC,
RR: 20x/menit, SpO2 96%
16.30 - Memposisikan semi fowler
17.00 - Memberikan minum hangat
18.00 - Berkolaborasi dalam pemberian cairan Rl 20 tpm secara IV

Nayla dan Esa

J. 19.15 wib
Kamis, 19 08.00 - Memonitor keadaan umum : Keadaan umum sedang, kesadaran
januari 2023 compos mentis
(Shif Pagi) 08.30 - Monitor TTV : TD: 101/63 mmHg, N: 75x/menit, S : 36,1oC,
RR : 20x/menit, SpO2 96%
09.00 - Aff Infus
10.00 - Discharge planning
11.00 - Mengantarkan pasien pulang
Yaenul dan Esa
J.12.00WIB
 PENDIDIKAN PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN 2022/2023

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakstabilan antara suplai dan kebutuhan

oksigen. SDKI (D.0056)
Hari/ Jam Implementasi
Tanggal (WIB)
Selasa, 17 15.30 - Memonitor pola dan jam tidur
januari 2023 - Menyediakan lingkungan yang nyaman.
(Shif Siang) 15.45 - Memberikan aktivitas distraksi yang menengkan
- Menanjurkan tirah barin
- Menganjurkan aktivitas secara bertahap
18.00
Monika dan Esa
J.19.15 WIB
Rabu, 18 08.15 - Memonitor pola dan jam tidur
januari 2023 - Menyediakan lingkungan yang nyaman
(Shif Pagi) 08.45 - Melakukan latihan rentang gerak dan atau aktif
- Memberikan aktivitas distraksi yang menengkan
09.30 - Menganjurkan aktivitas secara bertahap
10.00
Yaenul dan Monika
J.14.15 WIB
Rabu, 18 15.15 - Memonitor pola dan jam tidur
januari 2023 - Menyediakan lingkungan yang nyaman
(Shif Siang) 15.45 - Melakukan latihan rentang gerak dan atau aktif
- Memberikan aktivitas distraksi yang menengkan
17.00 - Mengajarkan ROM Pasif dan Aktif
18.00 - Menganjurkan aktivitas secara bertahap

Nayla dan Esa

J. 19.15 wib
Kamis, 19 08.15 - Memonitor pola dan jam tidur
januari 2023 - Melakukan latihan rentang gerak dan atau aktif
(Shif Pagi) 08.45 - Menganjurkan aktivitas secara bertahap
- Aff Infus
09.30 - Discharge planning
10.00 - Mengantarkan pasien pulang

Yaenul dan Esa

J.14.15 WIB
 PENDIDIKAN PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN 2022/2023

E (Evaluasi) :
Selasa, 17 Januari 2023 (Shif Siang)
S : Klien mengatakan sesak berkurang dan klien mengatakan belum BAB
O : - Ku sedang, kesadaran CM, akral hangat
- TD: 121/84 mmHg, N: 72 x/menit, S : 36,2oC, RR : 20x/menit, SpO2 99%,
- Terpasang Rl 20 tpm secara IV
- Terpasang O2 3 lpm
- Terpasang Dc
- Tampak terbaring ditempat tidur
- Tampak lemas/lesu
A : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas belum teratasi
dan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakstabilan antara suplai dan
kebutuhan oksigen belum teratasi
P : Manajemen jalan napas dan manajemen energi
I : - Monitor Ku/Vs
- Kelola terapi sesuai program
- Pemberian obat lactulac (malam jam 22.00)

Rabu, 18 Januari 2023 (Shif Pagi)

S : Klien mengatakan nyeri dada ↓, pusing, belum bisa BAB
O : - Ku sedang, kesadaran CM, akral hangat
- TD:106/71 mmHg, N: 74 x/menit, S : 36,1oC, RR : 20x/menit, SpO2 97%,
- Terpasang Rl 20 tpm secara IV
- Terpasang O2 3 lpm
- Terpasang Dc
- Tampak terbaring ditempat tidur
- Tampak lemas/lesu
A : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas teratasi sebagian
dan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakstabilan antara suplai dan
kebutuhan oksigen teratasi sebagian
P : Manajemen jalan napas dan manajemen energi
I : - Monitor Ku/Vs
- Kelola terapi sesuai program
- DC di BT (3x)
- O2 Stop jika saturasi baik
- Motivasi untuk aktivitas/mobilisasi pasif ditempat tidur
 PENDIDIKAN PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN 2022/2023

Rabu, 18 Januari 2023 (Shif Siang)

S : Klien mengatakan perut bawah kurang nyaman karena belum BAB selama 3 hari,
BAK (+), Mobilisasi duduk (+)
O : - Ku sedang, kesadaran CM, akral hangat
- TD:99/59 mmHg, N: 67 x/menit, S : 36,2oC, RR : 20x/menit, SpO2 96%,
- Terpasang Rl 20 tpm secara IV
- Aff O2 3 lpm
- Aff Dc (jam 15.30)
- Tampak terbaring ditempat tidur
A : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas teratasi sebagian
dan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakstabilan antara suplai dan
kebutuhan oksigen teratasi sebagian
P : Manajemen jalan napas dan manajemen energi
I : - Monitor Ku/Vs
- Inj. Lasix STOP ganti Inj. Furosemid 1x1
- Mobilisasi ROM aktif dan pasif secara bertahap

Kamis, 19 Januari 2023 (Shif Pagi)

S : Klien mengatakan sesak berkurang
O : - k.u sedang, kesadaran compos mentis, akral hangat

- TD: 101/63 mmHg, N: 75 x/menit, S : 36,2oC, RR : 20x/menit, SpO2 96% (tidak

menggunakan O²)
- AFF infus
A: Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas teratasi dan
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakstabilan antara suplai dan kebutuhan
oksigen teratasi
P : Rencana BLPL hari ini
I : Aff Infus, Discharge planning dan mengantarkan pasien pulang