Prodi D-3 Keperawatan

FIK UNIPDU Jombang

Nama Mahasiswa : SITI JUARIYAH

NIM : 7121006
Tanggal Ujian :
Ruangan :

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : Tn. S
Umur : 69 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Begendeng, Jati Kalen Nganjuk, RT 05/ RW 04
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal MRS : 22-06-2022
Diagnosa Medis : Post Craniotomy, Tracheastomy
Nomor Register : 54-67-42
Tanggal Pengkajian : 18-07-2022

II. KELUHAN UTAMA

Keluarga pasien mengatakan pasien sulit menelan dikarenakan terpasang trakeastomi.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari teras dan mengalami perdarahan di kepala kanan. Pada
tanggal 21-06-2022, pukul 22.00 WIB dibawa ke puskesmas Begendeng Jati Kalen Nganjuk, di pukesmas
pasien diberi tindakan. Pemasangan infus NaCL di tangan sebelah kanan dan di pasang masak kanul,
TTV. Selanjutnya pada pukul 00.00 malam, pasien di sarankan rujuk ke RSUD Jombang. Setiba di RSUD
Jombang pasien sudah rmtidak sadarkan diri dan disarankan rawat inap di ICU sentral. Di ICU sentral
pasien tersangka NGT dan terpasang kateter, terpasang trakeastomi dikarenakan pasien tidak bisa
bernapas spontan. Setelah 15 haru di ICU sentral, pasien sudah sedikit sadar dan di pindah ke ruang
Yudistira. Setelah di pindah di Yudistira, pasien terpasang kateter, NGT, infus NaCL 8 tpm dan terpasang
trakeastomi. Pada saat Pengkajian tanggal 18 Juli 2022, jam 11.30 WIB, pasien masih mengalami
penurunan kesadaran, pasien masih terpasang infus NaCL 8 tpm di tangan sebelah kanan dan terpasang
kateter, terpasang NGT, TTVnya TD 150/100 mmHg, suhu 38°c, RR 24×/menit, spo² 85 %, nadi
110×/menit.

Hal : 1
IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, diabetes dan jantung
atau penyakit turun menurun.

VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI :

1. Pola tidur/Istirahat :
SMRS : keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah tidur siang, tidur malam jam 22.00 WIB-
05.00 WIB, tidur pasien nyenyak.
MRS : Pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien lebih sering tertidur.

2. Pola Eliminasi :
SMRS : keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1× seharu, konsitensi lunak, warna kuning
kecoklatan dan bau khas. BAK 5× sehari, warn kuning jernih.
MRS : pasien BAB 3× sehari, konsitensi cair, warana kuning kecoklatan. BAK dibantu dengan
kateter dengan jarak 1,5 jam. Terisi 110 CC dengan warna kuning jernih.

3. Pola makan/minum :
SMRS : keluarga pasien mengatakan pasien makan 3× seharuz nasi, sayur SOP, lauk tempe dan tahu
dan minum air 1 liter/ hari.
MRS : pasien terpasang selang NGT dan makan pasien menggunakan susu yang diberikan rumah
sakit 6×200 CC (habis).

4. Pola Kebersihan diri :

SMRS : keluarga pasien mengatakan pasien mandi 3×/ hari dan gosok gigi dan keramas 3 hari /1×
MRS : keluarga pasien mengatakan pasien mandi dengan cara di seka 2×/hari dan belum gosok gusi
atau keramas selama di rumah sakit.

5. Pola Kegiatan/kebiasaan lain :

SMRS : keluarga pasien mengatakan pasien pekerjaannya adalah wiraswasta, pasien bisa melakukan
kegiatannya sehari-hari dengan baik.
MRS : keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari dikarenakan
dirawat di rumah sakit.

6. Pola Hubungan Peran ( Konsep Diri ) :

SMRS : keluarga pasien mengatakan pasien sudah menikah dan mempunyai 2 anak
MRS : keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa bekerja, istri dan anak selalu mendampingi
pasien selama di rumah sakit.

7. Pola Seksual :
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah menikah dan mempunyai 2 anak.
Hal : 2
 8. Pola Penanggulangan Stress :
SMRS : keluarga pasien mengatakan, kalau ada masalah tidak di pikirkan dan tidak menjadikan
beban.
MRS : keluarga pasien mengatakan ketika pasien mengeluh sakit hanya merenggek kesakitan.

VII. DATA PSIKOSOSIAL

SMRS : keluarga pasien mengatakan pasien bersosialisasi dengan tetangga dan temannya sangat baik
dan mudah bergaul.
MRS : keluarga Pasien mengatakan pasien tidak bisa bergaul dengan tetangga di karenakan di rumah
sakit.
VIII. DATA SPIRITUAL
SMRS : keluarga pasien mengatakan pasien mengikuti tradisi yang ada di desanya, keluarga pasien
mengatakan jika di rumah bekerja dan melakukan sholat 5 waktu, pasien selalu mengaji sesudah sholat
subuh.
MRS :

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum :
Pasien dalam kesadaran menurun
GCS : 3, X, 4
Keterangan: 3 : membuka mata karena diajak berbicara/di panggil
X : tidak ada respon, karena terpasang trakeastomi
4 : menghindari nyeri

B. Tanda-tanda vital :
TD : 150/100 mmHg
Suhu : 38°c
RR : 24 ×/menit
Nadi : 110 ×/menit
Spo² : 85 %

C. Pemeriksaan kepala dan leher :

 Kepala
Inspeksi : warna rambut hitam sedikit beruban, ada lesi dikepala sebelah kanan.
Palpasi : terdapat benjolan di pariental
 Leher
Inspeksi : leher terpasang trakeastomi
Palpasi : JVP flat tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

D. Mata :
Inspeksi : bentuk mata simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi, sklera warna putih, konjungtiva
pucat, pupil isokor
Hal : 3
E. Hidung :
Inspeksi : bentuk simetris, tersangka selang NGT
Palpasi : tidak ada benjolan

F. Telinga :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada serumen , tidak ada lesi, tekstur kenyal
Palpasi : tidak ada benjolan

G. Mulut :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, membran mukosa kering dan pucat, ada stomatitis

H. Integumen :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada Oren dan tidak ada lesi
Palpasi : akrab panas, CRT < 2 detik, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit menurun

I. Thorak/dada :
 Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dada kanan dan kiri simetris, pola napas irreguler, terdapat tarikan
intercostae
Palpasi : tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran dan terpasang trakeastomi
Perkusi : terdengar sonor
Auskultasi : terdapat suara tambahan ronchi
 Jantung
Inspeksi : tidak tampak fulfasi jantung
Palpasi : fulfasi jantung teraba
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : bunyi S1, S2 tunggal lub dub

J. Abdomen :
Inspeksi : kulit sedikit kotor, tidak ada lesi
Auskultasi : peristaltic 12×/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada benjolan

K. Kelamin dan daerah sekitarnya :

Terpasang kateter

L. Muskuloskeletal :
Akral panas,terpasang infus pada eksemitas bagian tangan kanan
Kekuatan otot

2 2

Hal : 4
 3 3

M. Neurologi :
Pasien dalam kesadaran menurun
GCS : 3, X, 4
Keterangan: 3 : membuka mata karena diajak berbicara/di panggil
X : tidak ada respon, karena terpasang trakeastomi
4 : menghindari nyeri

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 10.4 13.2 - 17.3
Leukosit 15.63 9/dl
Hematokrit 32.8 3.8 – 10.6
Eritrosit 4.04 10^3/ul
RDW- CV 16.3 40 – 52
Trombosit 492 %
Segmen 72 4.4 – 5.9.
Limfosit 16 10^6/ul
Monosit 9 11.5 – 14.5.
Neutrofil absolut ( ANC) 11.22 %
LR 4.49 150 – 440
Retikulosit 0.80 10^3/ul
Ret- He 26.,8 50 – 70
Albumin 2.57 %
25 – 40
%
2–8
2.5 – 7.0
10^3/ul
< 3.13
0,5 – 15
%
>30. 3
Pg
3.4 – 4.8
9/dl

Hal : 5
XI. PENATA LAKSANAAN/TERAPI
 Paracetamol 3×1 (300 mg)
 Injeksi lansoprazol 2×1 (60 mg)
 Injeksi NAC 3×1 (900 mg )
 Lasmalin 3×1 (2,5 mg)
 Piracetamol 4×3 (60 ml)
 Amikacin sulfate 1×1 (500 mg)
 Sonde 6× 200 cc

------------------------,-------------------------20.....
PERAWAT

( __________________________)
NIM :

ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : Post Craniotomy+Tracheastomy

No. Register : 54-67-42 Ruangan : Yudistira

No Kelompok Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1. Ds : Ketidakmampuan menelan Defisit nutrisi
Keluarga pasien mengatakan pasien makanan
sulit menelan dikarenakan terpasang
trakeastomi.
Do:
- Otot pengunyah lemah
- Otot menelan lemah
- Membran mukosa pucat
- Sariawan
- Albumin : 2.57
- Hb : 10.4
- BAB 3×seharu, konsitensi cair,
Hal : 6
 warna kuning kecoklatan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : Post Craniotomy+Tracheastomy

No. Register : 54-67-42 Ruangan : Yudistira

Tanggal TTD
No Diagnosa Perawatan
Ditemukan Teratasi
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan 18 Juli 2022 20 Juli 2022
ketidakmampuan menelan makanan di
tandai dengan pasien sulit menelan
dikarenakan terpasang trakeastomi, otot
pengunyah lemah, Otot menelan lemah,
Membran mukosa pucat, albumin 2.57,
Hb 10.4, BAB 3× sehari, konsitensi
cair, warna kuning kecoklatan.

Hal : 7
Hal : 8
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : Post Craniotomy+Tracheastomy

No. Register : 54-67-42 Ruangan : Yudistira

DIAGNOSA
NO. TUJUAN KRITERIA / RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN
STANDART

1. Defisit nutrisi Setelah dilakukan SLKI : Status nutrisi SIKI : Manajemen nutrisi ( I. 03119 )
berhubungan dengan tindakan keperawatan ( L.03030 ) Observasi :
ketidakmampuan diharapkan status nutrisi 1. Kekuatan otot - Identifikasi status nutrisi
menelan makanan di membaik dalam waktu mengunyah Terapeutik :
tandai dengan pasien 3×24 jam. meningkat. - Lakukan oral hygiene sebelum
sulit menelan 2. Kekuatan otot makan, jika perlu
dikarenakan terpasang menelan meningkat. Edukasi :
trakeastomi, otot 3. Serum albumin - Ajarkan diet yang
pengunyah lemah, Otot meningkat. diprogramkan
menelan lemah, 4. Sariawan menurun. Kolaborasi :
Membran mukosa pucat, 5. Diare menurun. - Kolaborasi dengan ahli gizi
albumin 2.57, Hb 10.4, 6. Membran mukosa untuk menentukan jumlah
BAB 3× sehari, membaik. kalori dan jenis nutrien yang di
konsitensi cair, warna butuhkan, jika perlu
kuning kecoklatan.

Hal : 9
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : Post Craniotomy+Tracheastomy

No. Register : 54-67-42 Ruangan : Yudistira

DIAGNOSA
NO. TUJUAN KRITERIA / STANDART RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN

SIKI : Promosi berat badan ( I. 03136 )

Observasi :
- Monitor albumin dan limfosit
- Sediakan makanan yang tepat
sesuai kondisi pasien ( mis,
makanan dengan tekstur halus,
Makanan yang di blender,
makanan cair yang di berikan
melalui NGT atau gastronomi,
total perental nutrition sesuai
indikasi).

Hal : 10
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : Post

Craniotomy+Tracheastomy
No. Register : 54-67-42 Ruangan : Yudistira

Tgl / Jam No. Dx. Tindakan Perawatan Respon Klien TTD

18 Juli 1. 1. Mengidentifikasi perkembangan 1. Pasien
2022/ nutrisi pasien. mendapatkan
12.30 2. Melakukan cek laboratorium nutrisi sesuai
WIB albumin, limfosit yang
3. Memberikan susu sonde 6×200 dibutuhkan
CC pada pasien 2. Pasien
4. Memberikan oral hygiene menerima
sebelum makan dengan baik
5. Memberikan makanan sesuai 3. Pasien
diet yang di programkan menerima
6. Mengkolaborasi dengan ahli gizi melalui
untuk memenuhi kebutuhan gizi sonde
pasien 4. Pasien
menjadi
lebih baik
5. Pasien
menerima
makanan
sesuai
dengan diet
6. Pasien
terpenuhi
gizinya
sedikit demi
sedikit

Hal : 11
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : Post

Craniotomy+Tracheastomy
No. Register : 54-67-42 Ruangan : Yudistira

Tgl / Jam No. Tindakan Perawatan Respon Klien TTD

Dx.
19 Juli 1. 1. Mengidentifikasi 1. Pasien
2022 perkembangan nutrisi pasien. mendapatkan
2. Melakukan cek laboratorium nutrisi sesuai
albumin, limfosit yang
3. Memberikan susu sonde 6×200 dibutuhkan
CC pada pasien 2. Pasien
4. Memberikan oral hygiene menerima
sebelum makan dengan baik
3. Pasien
menerima
melalui
sonde
4. Pasien
menjadi
lebih baik

Hal : 12
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : Post

Craniotomy+Tracheastomy
No. Register : 54-67-42 Ruangan : Yudistira

Tanggal Jam No. Dx. Catatan Perkembangan TTD

18 Juli 14.00 1. S : Keluarga pasien mengatakan pasien sulit
2022 menelan dikarenakan terpasang trakeastomi.

O:
- Otot pengunyah lemah
- Otot menelan lemah
- Membran mukosa pucat
- Sariawan
- Albumin : 2.57
- Hb : 10.4
- BAB 3×sehari, konsitensi cair, warna
kuning kecoklatan.

A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
( 1,2,3,4,5,6)

Hal : 13
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : Post

Craniotomy+Tracheastomy
No. Register : 54-67-42 Ruangan : Yudistira

Tanggal Jam No. Dx. Catatan Perkembangan TTD

19 Juli 16.00 1. S : Keluarga pasien mengatakan pasien sulit
2022 WIB menelan dikarenakan terpasang trakeastomi.

O:
- Otot pengunyah lemah
- Otot menelan lemah
- Membran mukosa sedikit pucat
- Masih terdapat sariawan
- Albumin : 2.81
- Hb : 10.4
- BAB 2×sehari, konsitensi cair, warna
kuning kecoklatan.

A : Masalah defisit nutrisi sebagian teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
( 1,2,3,4)

Hal : 14
Hal : 15
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : Post

Craniotomy+Tracheastomy
No. Register : 54-67-42 Ruangan : Yudistira

Tanggal Jam No. Dx. Catatan Perkembangan TTD

20 Juli 12.00 1. S : Keluarga pasien mengatakan pasien sulit
2022 WIB menelan dikarenakan terpasang trakeastomi.

O:
- Otot pengunyah lemah
- Otot menelan lemah
- Membran mukosa membaik
- Tidak terdapat Sariawan
- Albumin : 3.16
- Hb : 10.4
- BAB 1×sehari, konsitensi cair, warna
kuning kecoklatan.

A : Masalah defisit nutrisi teratasi

P : Intervensi di hentikan

Hal : 16
Hal : 17
Hal : 18