LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN WOUND DEHISENCE PADA TN. S

DI BANGSAL RAJAWALI 2B
RSUP. Dr. KARIADI SEMARANG

1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2022
Tanggal Masuk RS : 26 Maret 2022
Diagnosa Medis : Wound Dehisence

a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Alamat : Gayang Sari, Kota Semarang

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. W
Umur : 48 tahun
Pendidikan : S1 Management
Alamat : Gayang Sari, Kota Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : TU Sekolah SMK
Hubungan dengan Klien : Istri

2. Genogram

3.
4. Alasan Masuk rumah sakit
Klien masuk dengan mengeluhkan nyeri di daerah perut. Klien terpasang colostomi.

5. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Kurang lebih 4 bulan lalu sebelum masuk rumah sakit klien menjalani operasi
usus bocor dan perlengketan usus, klien dibawa ke RS Panti Wilasa pada bulan
November 2021 untuk pembuatan colostomi. Klien memiliki riwayat penyakit TB dan
mendapatkan pengobatasn di RS Panti Wilasa sejak januari 2022.
Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, klien dirujuk ke RSDK untuk
melakukan penutupan colostomi dikarenakan masih dalam pengobatan TB. Klien
dirujuk ke Poli Penyakit dalam untuk melanjutkan obat TB nya.
Kurang lebih 3 hari setelah minum obat dari RSDK, Klien Kejang, kelonjotan dan
terasa lemas.
Kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit klien terasa lemas, colostomy
terasa panas dan nyeri. BAB lancar via colostomi, kemudian klien periksa ke Poli
RSDK dan disarankan untuk rawat inap di Rajawali 2B.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien sekarang mengeluhkan nyeri di area operasi Colostomi dibagian perut. Klien
juga masih merasakan sesak dikarena klien juga memiliki penyakit penyerta yaitu TB.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keluarga klien, didalam keluarganya tidak memiliki penyakit yang sama
dengan klien.

6. Riwayat Sosial
Klien berhubungan baik di masyarakat, tidak ada konflik di masyarakat.
7. Riwayat Spiritual
Klien taat melaksanakan ibadah baik sebelum sakit dan setelah sakit, selama di rumah sakit
klien hanya bisa berdoa, tidak bisa melaksanakan ibadah sholat seperti biasanya
dikarenakan nyeri yang dialaminya serta aturan ibadah sholat yang sah.
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
✓ Kesadaran : Composmentis
✓ Bicara : Tidak terbata-bata
✓ TTV :
TD : 78/63 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36.3 oC
✓ BB : 53 kg
✓ TB : 167 cm
 b. Kepala
✓ Rambut : Tampak bersih, tidak ada benjolan, lesi dan warna putih
✓ Mata : Sklera non ikterik, konjungtiva non anemis, simetris,
✓ Telinga : Tampak bersih tidak ada serumen
✓ Hidung : Tampak bersih tidak ada sekret dan tidak terpasang selang
oksigen
✓ Mulut dan Gigi : Mulut tampak bersih, bibir tampak lembab.

c. Abdomen
Klien terpasang colostomi sebelah kanan.
d. Muskulokeletal
Tangan kanan klien terpasang infus. Klien juga tidak bisa kemana-mana dikarenakan
sakit di perutnya. Berdasarkan informasi dari keluarga klien, klien jikalau berjalan
sedikit mudah sesak.
4 4
Kiri Kanan
4 4
e. Intergumen
Kulit klien tampak bersih, tidak ada tanda-tanda kekurangan cairan.

f. Eliminasi
Klien BAK melalui Stoma.
Selama dirumah Selama Rumah Sakit
BAK : 1-2 x/sehari BAK : 1-2 x/sehari

9. Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 26 Maret 2022
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KET
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 10.6 g/dL 13.2 – 17.3 L
Hematokrit 30.1 % 32 – 62 L
Eritrosit 3.50 10^6/uL 4.4 – 5.9 L
MCH 30.3 Pg 27 – 32
MCV 86 fL 76 – 96
MCHC 35.2 g/dL 29 -36
Leukosit 26.2 10^3/uL 3.8 – 10.6 H
Trombosit 576 10^3/uL 150 – 400 H
RDW 17.4 % 11.6 – 14.8 H
MPV 8.6 fL 4.00 – 11.00
KIMIA KLINIK
SGOT 56 U/L 15 – 34 H
SGPT 39 U/L 15 – 60
Albumin 3.3 g/dL 3.4-5.0 L
Glukos Sewaktu 103 mg/dL 80-160
Ureum 171 mg/dL 15-39 H
Kreatinin 3.69 mg/dL 0.6-1.3 H
 Elektrolit
Natrium 115 mmol/dL 136-145 L
Kalium 5.4 mmol/dL 3.5-5.0 H
Chlorida 66 mmol/dL 95-105 L
KOAGULASI
Plasma Prothrombin
Time (PTT)
Waktu Prothrombin 10.4 detik 9.4-11.3
PTT Kontrol 11.3 detik
Partial Thromboplastin
Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 24.1 detik 23.4-31.5
APTT Kontrol 25.3 detik

10. Terapi/Pengobatan
a. Injeksi
Infus RL 20 tpm

b. Oral
FDC OAT : 3 tab/ hari
(Fixed Dose Combination Obat Anti TB)
INH : 300 mg/24 jam
(Isonicotinic Acid Hydrazide)
Rifampisin : 450 mg/24 jam

11. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah
1. Ds : Perlukaan ulang Nyeri Akut
➢ Klien mengatakan pernah operasi pada daerah
namun luka operasinya saat ini abdomen
terbuka lagi
➢ Klien mengelukan sakit di luka
operasinya
➢ Klien mengeluhkan sulit untuk
tidur karena sakit di perutnya.

Do :
➢ Klien tampak meringis
➢ Klien terpasang stoma
➢ Luka klien tampak sedikit merah

2. Ds : Luka terpapar Resiko Infeksi

➢ Klien mengeluhkan sakit udara luar
dilukanya.
➢ Klien selalu menanyakan luka
belum sembuh
➢ Klien mengatakan diaktong
stomanya merembes keluar air.
 Do :
➢ Tampak klien meringis sambil
tangannya hendak memegang
lukanya.
➢ Luka klien tampak sedikit
kemerahan.
➢ Leuk : 26.2 x 10^3/uL
(high)
➢ Trom: 576 x 10^3/uL (High)

3. Ds : Respon tubuh Ketidak efektifan

➢ Keluarga klien mengatakan klien mengeluarkan rasa pola napas
pernah makan obat 6 bulan. nyeri
➢ Keluarga klien mengatakan klien
apabila berjalan sedikit mulai
sesak
➢ Klien mengeluhkan sesak.
➢ Keluarga klien mengatakan klien
pernah melakukan cuci darah.

Do :
➢ Klien tampak mencari posisi
miring untuk mengatur sesak
napasnya
➢ Klien ditidurkan dengan posisi
semi fowler.
➢ SpO2 : 93%
➢ RR : 23 x/menit

12. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan perlukaan ulang pada daerah abdomen
b. Resiko Infeksi berhubungan dengan luka terpapar udara luar
c. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan respon tubuh mengeluarkan rasa nyeri.
13. Intervensi Keperawatan
No. SDKI
1. Nyeri akut berhubungan dengan
perlukaan ulang pada daerah abdomen
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan luka
terpapar udara luar
SIKI SLKI
Manajemen Nyeri Tingkat Nyeri Menurun
Rencana tindakan keperawatan yang dilakukan Setelah dilakukan intervensi keperawatan
yaitu : selama 3 x 24 jam, maka Tingkat nyeri
menurun dengan kriteria hasil :
1. Lokasi, karakteristik, Durasi, Kualitas,
Intensitas Nyeri. 1. Tidak mengeluhkan nyeri
2. Identifikasi Skala Nyeri 2. Tidak meringis
3. Identifikasi respon nyeri non verbal. 3. Tidak kesulitan untuk tidur
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk 4. Frekuensi nadi membaik
mengurangi rasa nyeri. 5. Pola napas membaik
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri 6. Tekanan darah membaik
6. Ajarakan teknik nonfarmakologis untuk 7. Pola tidur membaik.
mengurangi rasa nyeri.
Perawatan luka Tingkat Infeksi Menurun
Rencana tindakan keperawatan yang dilakukan Setelah dilakukan intervensi keperawatan
yaitu : selama 3 x 24 jam, maka Tingkat Infeksi
menurun dengan kriteria hasil :
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi 1. Tingkat nyeri menurun
3. Lepaskan balutan dan plaster aecara 2. Bengkak menurun
perlahan 3. Kemerahan menurun
4. Bersihkan dengan cairan NaCl atau 4. Kadar sel darah putih atau leukosit
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan. membaik.
5. Pasang balutan sesuai jenis luka 5. Kultur area luka membaik
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri.
3. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan
dengan respon tubuh mengeluarkan rasa
nyeri.
Pemantauan Respirasi Pola Napas Membaik
Rencana tindakan keperawatan yang dilakukan Setelah dilakukan intervensi keperawatan
yaitu : selama 3 x 24 jam, maka Pola Napas
Membaik dengan kriteria hasil :
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas 1. Tekanan inspirasi dan ekpirasi
2. Monitor pola napas meningkat.
3. Monitor adanya produksi sputum 2. Tidak terjadi dispnea
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas 3. Pernapasan cuping hidung menurun
5. Monitor saturasi oksigen 4. Frekuensi napas membaik
6. Atur interval waktu pemantauan respirasi 5. Ekskursi dada membaik.
sesuai kondisi pasien
7. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantaun.
7. Implementasi dan Evaluasi
Tgl Jam No. Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
29/03/22 06.00 1 Manajemen Nyeri Subjek : Jamy
Rencana tindakan keperawatan yang dilakukan yaitu : ✓ Klien mengeluhkan nyeri disekitar
lukanya
1. Lokasi, karakteristik, Durasi, Kualitas, Intensitas Nyeri. ✓ Klien lukanya kapan sembuh,
2. Identifikasi Skala Nyeri karena merasa sakit sekali.
3. Identifikasi respon nyeri non verbal. P : Nyeri Akut
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa Q : Seperti tersayat-sayat
nyeri. R : Disekitar abdomen
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri S :3
6. Ajarakan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa T : Hilang timbul
nyeri.
Objek :
✓ Klien tampak meringis
✓ Klien apatis
✓ Klien merintih kesakitan
TD : 81/60 mmHg
N : 102 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36OC

Assement :
Masalah belum teratasi

Planing :
Intervensi dilanjutkan
29/03/22 06.00 2 Perawatan luka Subjek : Jamy
Rencana tindakan keperawatan yang dilakukan yaitu : ✓ Klien mengatakan luka suka
merembes.
1. Monitor karakteristik luka ✓ Klien mengatakan lukanya tampak
2. Monitor tanda-tanda infeksi bersih
3. Lepaskan balutan dan plaster aecara perlahan ✓
4. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, Objek :
sesuai kebutuhan. ✓ Luka klien terpasang stoma
5. Pasang balutan sesuai jenis luka ✓ Luka klien ditutupi berban
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi TD : 81/60 mmHg
7. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri. N : 102 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 36OC
Leuk : 26.2 x 10^3/uL (high)
Trom: 576 x 10^3/uL (High)

Assement :
Masalah belum teratasi

Planing :
Intervensi dilanjutkan
29/03/22 06.00 3 Pemantauan Respirasi Subjek : Jamy
Rencana tindakan keperawatan yang dilakukan yaitu : ✓ Klien mengatakan dirinya pernah
minum obat 6 bulan
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas ✓ Keluarga klien mengatakan ketika
2. Monitor pola napas klien berjalan mudah sesak.
3. Monitor adanya produksi sputum ✓ Klien mengatakan saat ini masih
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas sesak.
5. Monitor saturasi oksigen Objek :
6. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi ✓ Klien tampak mencari posisi
pasien miring untuk mudah bernapas
7. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantaun. ✓ Klien memiliki riwayat TB
 TD : 81/60 mmHg
N : 102 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 36OC
SpO2 : 93 %

Assement :
Masalah belum teratasi

Planing :
Intervensi dilanjutkan

Tgl Jam No. Implementasi Evaluasi Paraf

Dx
30/03/22 10.00 1 Manajemen Nyeri Subjek : Jamy
Rencana tindakan keperawatan yang dilakukan yaitu : ✓ Klien mengeluhkan nyeri disekitar
lukanya
1. Lokasi, karakteristik, Durasi, Kualitas, Intensitas Nyeri. ✓ Klien mengatakan sulit untuk tidur
2. Identifikasi Skala Nyeri P : Nyeri Akut
3. Identifikasi respon nyeri non verbal. Q : Seperti tersayat-sayat
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa R : Disekitar abdomen
nyeri. S :4
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri T : Hilang timbul
6. Ajarakan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri. Objek :
✓ Klien tampak meringis
✓ Klien apatis
TD : 95/75 mmHg
N : 104 x/menit
RR : 20 x/menit
 S : 36OC

Assement :
Masalah teratasi sebagian

Planing :
Intervensi dilanjutkan

30/03/22 10.00 2 Perawatan luka Subjek : Jamy

Rencana tindakan keperawatan yang dilakukan yaitu : ✓ Klien mengatakan luka tampak
bersih
1. Monitor karakteristik luka ✓ Klien mengatakan dirinya sudah
2. Monitor tanda-tanda infeksi bisa tidur
3. Lepaskan balutan dan plaster aecara perlahan ✓ Keluarga klien mengatakan klien
4. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, makan namun sedikit.
sesuai kebutuhan. ✓ Keluarga klien mengatakan klien
5. Pasang balutan sesuai jenis luka sudah bisa tidur.
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri. Objek :
✓ Klien tampak tenang
✓ Klien tidak apatis
✓ Klien tidak merintih kesakitan
✓ Luka klien tampak bersih
✓ Terpasang perban menutupi luka
klien.
✓ Tidak ada tanda iritasi.

TD : 92/75 mmHg
N : 104 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36.2OC
 Assement :
Masalah teratasi

Planing :
Intervensi dilanjutkan dengan
perawatan luka stoma.
30/03/22 10.00 3 Pemantauan Respirasi Subjek : Jamy
Rencana tindakan keperawatan yang dilakukan yaitu : ✓ Klien mengatakan sudah tidak
merasakan sesak lagi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas ✓ Keluarga Klien mengatakan klien
2. Monitor pola napas sesak apabila berjalan.
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas ✓ Objek :
5. Monitor saturasi oksigen ✓ Klien tampak tenang
6. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi ✓ Klien tidur
pasien
7. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantaun. RR : 20 x/menit
SpO2 : 99 %

Assement :
Masalah teratasi

Planing :
Intervensi dihentikan

Tgl Jam No. Implementasi Evaluasi Paraf

Dx
31/03/22 13.00 1 Manajemen Nyeri Subjek : Jamy
Rencana tindakan keperawatan yang dilakukan yaitu : ✓ Klien mengatakan tidak ada rasa
nyeri lagi
1. Lokasi, karakteristik, Durasi, Kualitas, Intensitas Nyeri. ✓ Klien mengatakan sudah bisa tidur
2. Identifikasi Skala Nyeri ✓ Klien mengatakan ketika nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal. timbul selalu melakukan napas
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa dalam seperti yang di ajarkan
nyeri. perawat.
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri P : Nyeri Akut
6. Ajarakan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa Q : Seperti tersayat-sayat
nyeri. R : Disekitar abdomen
S :4
T : Hilang timbul

Objek :
✓ Klien tampak tenang
✓ Klien tidak apatis lagi
TD : 132/82 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36.7OC

Assement :
Masalah teratasi

Planing :
Intervensi dihentikan