ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn K.

L
DENGAN MASALAH CA PARU RUANGAN
KARTIKA RUMAH SAKIT WIRASAKTI KUPANG

OLEH
ARISON NAU
NIM : 62502820

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMUKESEHATANMARANATHA
KUPANG
2021
 YAYASAN MARANATHA
NUSA TENGGARA TIMUR
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
Jl. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380 – 8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Mrs : 16 Januari 2021 Jam Masuk : 10:00
Tanggal Pengkajian : 26 januari 2021 No.RM : 085xxx
Jam Pengkajian : 10:00 Dokter : dr.lyli SP.PD
Diagnosa Masuk : CA PARU

Identitas

1. Nama Pasien :Tn. K.L Penanggung Jawab Biaya

2. Umur :49 Tahun Nama : Ny. S.Y
3. Suku/Bangsa : Timor/Indonesia
4. Agama : Kristen protestan Alamat : Fatufeto
5. Pendidikan : SLTA
6. Pekerjaan : SERDA
7. Alamat : Fatufeto

I. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Masuk : Klien mengatakan napas sesak

2. Riwayat masuk : klien mengatakan napas sesak dan batuk darah
bercampur lender kurang lebih 1-2 bulan dan di
sertai mual muntah, pasien mengatakan jika batuk
ia mengosumsi obat omrasozol untukmeredahkan
batuk, dan pada tanggal 16 januari 2021 sesak
yang tidak tertahankan sehingga tepat pada jam
10:00 keluarga berinisiatif untuk membawa klien
kerumah sakit wirasakti.
3. Keluhansaat di kaji : klien mngatakan sesak dan batuk berdahak,
dengan sarturasi (SPO2: 92) klien mengatakan
duduk sendiri tidak mampu, klien mengatakan
badannya terasa lemas, tekanan darah klien
o
120/80mmHg, nadi: 120x/m, suhu: 36,2 CRR:
 25x/m. terpasang infuse Nacl (20 tpm)
ditangan kiri, klien terpasang oksigen NRM
4L/m, .klien tampak berbaring di tempat tidur
dengan posisi semi fowler

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami :Klien mengatakan tidak pernah

mengalami masalah yang sama
2. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
terhadap makanan ataupun obat-obatan.
3. Pengobatan :Klien mengatakan tidak sedang menjalani
terapi pengobatan.

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan tidak memiliki keluarga dengan gejala penyakit yang

sama seperti dirinya.

GENOGRAM:

KETERANGAN :

= Laki laki

=Perempuan

=Garis keturunan

= Sudah meninggal

= Tinggal Serumah

= Pasien
IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S: 36,0C TD:120/80 mmHg N: 98x/menit RR: 25x/menit . Kesadaran
compos metis, GC5 15 : E:4 V:5 M:6

Tidakadamasalahkeperawatan
2. Sistem pernapasan
Klien memiliki keluhan sesak napas, batuk berdahak, irama nafas
teratur, suara nafas ronki dan menggunakan alat bantu nafas (oksigen
nasal kanul 4 Lpm).

Masalah keperawatan: bersihan jalan napas

tidak efektif
3. Sistem Kardiovoskuler
Klien tidak memiliki keluhan nyeri dada, irama jantung klien regular
dan suara jantung normal, CRT kembali ≤ 2 detik, akral hangat.

Tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Persyarafan
GCS klien15, E:4, V:5, M:6. Refleks fisiologis baik, klien
tidakmemiliki keluhan pusing, konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak
memiliki gangguan pendengaran , penciuman dan penglihatan. Klien
memiliki jam istirahat/tidur yang cukup ± 8 jam /hari.

Tidak ada masalah keperawatan

5. Sistem Perkemihan
Klien tidakmerasakan keluhan saat BAK. Warnah kuning bauh khas
urine,tidak menggunakan alat bantu keteter.

Tidak ada masalah keperawatan

6. Sistem Pencernaan
Mulut klien bersih, mukosa bibir lembab, tidak memiliki kesulitan
menelan, klien BAB 1x/hari, konsistensi lunak, nafsu makan baik,
porsi makan di habiskan

Tidak ada masalah keperawatan

 7. Sistem Muskulosketal dan Integumen
Klien memiliki pergerakan sendi yang bebas,

Kekuatan Otot 3 4

4 4
tidak memiliki kelainan pada ekstremitas atas maupun bawah, tidak
ada kelainan tulang, tidak ada fraktur, turgor kulit baik dan tidak
terdapat luka.

Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas

8. Sistem Endokrin
Klien tidak memiliki pembesaran pada kelenjar getah bening,
tidakmenderita hipoglikemia dan tidak terdapat luka gangren.

Tidak ada masalah keperawatan

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan bahwa sakit yang klien derita adalah akibat dari klien
tidak menjaga kebersihan dan kesehatan reproduksi, sehingga klien
menderita ISK (Infeksi Saluran Kemih), klien tidak memiliki gangguan
konsep diri.

VI. PERSONAL HYGIENG DAN KEBIASAAN

Klien mandi 2x/hari, keramas 2x/minggu, klien tidak
mengonsumsi alkohol dan tidak merokok, klien membersihkan gigi
2x/hari

VII. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Klien menatakan rajin melakukan ibadah di hari minggu waktu dan
juga aktif dalam kegiatan kerohanian di lingkungan klien
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

pemeriksaa
n
1 29 januari WBC 27,4 103/µl 5.00-10.0
2021
HGB 16,3 g/dl 12.0-17,4
HCT 45.1 % 36.0-52.0
PLT 377 103/µl 150-400
PCT 0.294 10,0%
GLUKOSA 86 Mg/dl 70,00-140,00
SEWAKTU
UREUM/UREA- 25 Mg/dl 15-39
N
CREATININ 0.69 Mg/dl O.5-1.3
S.G.O.T 34 U/L s/d 50
S.G.P.T 22 U/L s/d 65
KALUM 3.94 Mmol/L 3.5-5.5
natrium 152 Mmol/L 135-145
clorida 114 Mmol/L 96-108
Calcium total 3.41 Mmol/L 2.10-2.70
2 16 januari Antigen SARS- Negative Negative
2021 Cov-2-2019
Covid-19 lgG Non Reaktif (-)
Covid-19 lgM Non Reaktif (-)
3 26 januari Foto Thorax Pneumonia
2021
IX. TERAPI

N JENIS DOSIS INDIKASI KONTRAINDIKASI

O TERAPI
1 NaCl 0,9% 500 Menganti cairan Retensi cairan
ml/IV tubuh yang hilang hipernatremia,hipokalemiadan
karena beberapa gagal jantung pada ibu hamil
faktor seperti
diare dehidrasi
dan mual muntah
sebgai pengatur
keseimbangan
cairan
2 Infus 1x Untuk Hipersensitive terhadap
Levofloxacin 750mg/ menyembuhkan levofloxacin dan fluorokuinolon
IV infeksi bakteriyang lain.
sensitive terhadap
levofloxacin :
sinusitis,eksaserbasi
akut bronkitis
kronis, pneumonia,
dan infeksi saluran
kemih
3 Cefrixone 2 Mengobati dan Pada individu de gan riwayat
mg/IV mencegah infeksi hipersesitifitas terhadap obat
bakteri ini atau golongan sefalosporin
lainya
4 Furosemid 2x20 Edema akibat Obat ini tidak boleh diberikan
1x20 mg/ Iv gangguan jantung, kepada pasien dengan kondisi :
hati dan ginjal, hipersensitif terhadap
serta hipertensi furosemide dan sulfonamide.
Anuria atau gagal ginjal .
memiliki penyakit addison.
Mengalami hipovolema atau
dehidrasi. Keadaan prekomatosa
yang berhubungan dengan
sirosis hati.
5 omeprazole 20 Mengatasi Hypersensitive terhadap
mg/IV tungkak lambung omeprazole
dan dan usus ,reflux
oral esofagitis
6 Dexamethaon 1x5 Mengatasi Pada pasien yang di laporkan
mg/ IV peradangan, hipersensitif terhadap obat ini,
reaksi alergi, atau kortikosteroid
dan penyakit
autoimun
 ANALISA DATA

Nama klien : Tn K.L NO.RM : 084xxx

Umur : 49 tahun Diagnosa: pneumoni

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : kartika

N Hari / Data Etiologi Masalah

o Tang
gal
1 Senin DS: sekresi yang tertahan Bersihanjalanna
/26 1. klien mengatakan pastidakefektif
janua sesak
ri DO: sputum berlebih
2021 - klientampak
gelisah dispnea
- klien tampak
batuk (berdahak)
- Terpasangoksige Bersihanjalannapasti
nasal Kanul 4 dakefektif
Lpm
- Terpasang infuse
RL (20 tpm) di
tangan kiri
- Tanda-tanda vital
- S: 36,20C
TD:120/80
mmHg N:
102x/menit RR:
25x/menit
 Senin DS: Kelemahan
/26 - Klien Intoleransi
janua mengatakan Mengeluh lelah aktivitas
ri lemas
2021 DO:
- Klien tampak Merasa tidak
terbaring lemas nyaman setelah
di atas tempat beraktivitas
tidur
- terpasangoksigen
NRM4 Lpm Intoleransi aktivitas
- Terpasang infuse
RL (20 tpm) di
tangan kiri
- Tanda-tanda vital
- S: 36,20C
TD:120/80
mmHg N:
102x/menit RR:
25x/menit

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Sekresi Yang
Tertahan Dan Dibuktikani Dengan Sputum Berlebih Dan Disnoe
2. IntoleransiAktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Di Buktikan
Dengan Mengeluh Lelah Dan Merasa Tidak Nyaman Setelah Beraktivitas
 B. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Tn K L NO.RM : 084xxx
Umur : 49 tahun Diagnosa: pneumoni
Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : kartika

N Hari/Tgl Diagnosa Outcome Intervensi Keperawatan

o. Keperawatan keperawatan SIKI

SDKI SLKI
1. SELAS Bersihaan jalan Bersihan jalan napas Pemantauan respirasi
A napas Setelah dilakukan
1 observasi
27/01/2 Tidak efektif b.d proses keperawatan
a. Monitor frekuensi,
selama 1X45menit
021 spasme jalan napas Irama, kedalaman
Diharapkan :
d.d sekret Kental, dan upaya napas.
1. Batuk efektif
kelemahan upaya b. Monitor pola napas
Meningkat
Batuk buruk c. Monitor kemampuan
2. Frekuensi
Batuk efektif
napas
d. Monitor adanya
membaik
Produksi sputum
3. Pola napas
e. Monitor adanya
membaik
Sumbatan jalan napas
f. Palasi kesimetrisan
Ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi
Napas
h. Monitor saturasi
Oksigen
2 terapiutik
a. Alur interval
Pemantauan
Respirasi sesuai
Kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil
 pemantauan

3 Edukasi
a. Jelaskan tujuan
Dan prosedur
pemantauan
b. Informasikan hasil
pemantauan, jika
Perlu

2. SELAS Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energi

A Aktivitas proses (L.05040)
27/01/2 Berhubungan keperawatan  Identifikasi gangguan
021 Dengan selama 1x45menit fungsi tubuh yang
Kelemahan Di diharapkan mengakibatkan
Tandai Dengan toleransi aktifitas kelemahan.
Mengeluh Lelah dapat meningkat  Monitor pola dan cara
Dan Merasa dengan kriteria tidur
Tidak Nyaman hasil:  Monitor lokasi dan
Setelah  Frekuensi ketidaknyamanan
Beraktivitas nadi selama melakukan
meningkat. aktifitas
 Tekanan  Anjurkan tirah baring
darah  Anjurkan aktifitas
membaik secara bertahap
 Kemudahan
 Lakukan latihan gerak
dalam
pasif dan aktif
aktifitas
sehari- hari
meningkat
 C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama klien : Tn K.L NO.RM : 084xxx
Umur : 49 tahun Diagnosa: pneumoni
Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : Kartika

No Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)

.
1. Selasa, Bersihaan Jam 13:00 Jam :14:00
26/01/20 jalan napas 1. Menjelaskan kepada S : Pasien mengatakan
21 Tidak efektif pasien tentang penyebab dan batuk
b.d spasme cara mencegah jalan napas O : Pasien tampak batuk
jalan napas d.d - Respon : pasien
sekret memperhatikan saat TD : 120/80 mmhg
Kental, diberi penjelasan N : 98x/menit
kelemahan jam 13.10 S : 36,5Oc
upaya Batuk 2. Mengajarkan pasien batuk RR : 27x/menit
buruk efektif dan napas dalam SPO2 : 92%
yaitu dengan cara: Pasien terpasang infus
- Minta pasien untuk tarik NaCl Dan Oksigen 4 lpm
napas dalam sebanyak 3x A : Pola napas belum
- Kemudian saat tarik nafas Teratasi.
yang ketiga minta pasien P : Intervensi
untuk menahan nafas kurang Dilanjutkan
lebih 5-10 detik
kemudian batukan dengan
sengaja.
- Respon : pasien tidak
mampu mendemonstrasikan
apa yang diajarkan oleh
perawat, pasien masih
kesulitan untuk
mengeluarkan dahak

jam 13:20
3. Memberikan posisi semi
Fowler dengan
menanyakan kenyamanan
posisi pasien.
- Respon : pasien mengatakan
nyaman dengan posisinya.

Jam 13:27
4. Mengauskultasi suara
napas, terdapat suara
tambahan ronci pada
 bagian sinistra anterior
5. Menganjurkan pasien
untuk minum – minuman
hangat.
- Respon : pasien patuh
dengan anjuran perawat
jam 13:45
6. Mengobservasi tanda-tanda
Vital.
TD : 110/80mmhg
N : 120x/menit
S : 36,5oc
RR : 40x/menit
SpO2 : 56

2 Intoleransi Jam 13:00 Jam :14:00

S : Pasien mengatakan
Aktivitas  Mengidentifikasi gangguan lemas
Berhubungan fungsi tubuh yang O : Pasien tampak berbaring
di tempat tidur
Dengan mengakibatkan kelemahan.
TD : 120/80 mmhg
Kelemahan N : 98x/menit
Jam 13: 15
Di Tandai S : 36,5Oc
 Memonitoring pola dan cara RR : 27x/menit
Dengan SPO2 : 92%
tidur Pasien terpasang infus
Mengeluh
 Monitor lokasi dan NaCl Dan Oksigen nasal
Lelah Dan kanul 4 lpm
ketidaknyamanan selama A : Pola napas belum
Merasa Teratasi.
melakukan aktifitas P : Intervensi
Tidak
Dilanjutkan
Nyaman Jam 13: 25
Setelah  Anjurkan tirah baring
Beraktivitas
Jam 13: 28
 Anjurkan aktifitas secara
bertahap

13: 35
 Lakukan latihan gerak pasif
dan aktif
jam 13:45
 Mengobservasi tanda-tanda
Vital.
 D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn K.L NO.RM : 084xxx
Umur : 49 tahun Diagnosa: Pneumonia
Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : Kartika

NO Hari/Tgl Diagnosa Evaluasi Keperawatan (SOAPIE) TT

. Keperawatan D
1 Selasa Bersihan Jalan Pukul 14:00
27/01/2021 Napas Tidak
Efektif S : Klien mengatakan Sesak napas
Berhubungan O : Frekuensi napas tidak teratur
Dengan Sekresi
Yang Tertahan Tanda-tanda Vital :
Dan Dibuktikan Td : 110/80 mmHg
Dengan Sputum N : 92x/menit
Berlebih Dan RR : 27x/menit
Disnoe SpO2 : 92%
A : Masalah Bersihan jalan napas belum
teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
I:
Jam: 10:00
1. Mengajarkan pasien batuk
efektif
jam : 10:05
2. Menganjurkan pasien
untuk minum – minuman
hangat.
Jam 10:10
3. Memberikan posisi semi
Fowler dengan
Jam 08:45
4. Pemantauan sarturasi
Jam 08:45 92%
Jam 10:45 91%
Jam 12:45 93%
Jam 14:00 94%

E : klien mengatakan masih sesak napas dan

di sertai batuk berdahak
 Jam 14:00
Intoleransi S : Klien mengatakan lemas
O : klien tampak berbaring di tempat tidur
Aktivitas
Berhubungan Tanda-tanda Vital :
Td : 110/80 mmHg
Dengan N : 92x/menit
Kelemahan Di RR : 27x/menit
SpO2 : 92%
buktikan Dengan A : Masalah intoleransi aktifitas belom
Mengeluh Lelah teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
Dan Merasa I:
Tidak Nyaman Jam: 10:00
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
Setelah
selama melakukan aktifitas
Beraktivitas
Jam 13: 28
 Anjurkan aktifitas secara bertahap

13: 35
 Lakukan latihan gerak pasif dan aktif
E : klien mengatakan masih merasakan
lemas
2 Rabu Bersihan Jalan Pukul 14:00
28/01/2021 Napas Tidak
Efektif S : Klien mengatakan Sesak napas
Berhubungan O : Frekuensi napas tidak teratur
Dengan Sekresi
Yang Tertahan Tanda-tanda Vital :
Dan Dibuktikani Td : 110/80 mmHg
Dengan Sputum N : 92x/menit
Berlebih Dan RR : 27x/menit
Disnoe SpO2 : 92%
A : Masalah Bersihan jalan napas belum
teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
I:
Jam: 14:00
1. Mengajarkan pasien batuk
efektif
jam : 16:00
 2. Menganjurkan pasien
untuk minum – minuman
hangat.
Jam 18:00
3. Memberikan posisi semi
Fowler dengan
Jam 19:45
4. Pemantauan sarturasi
Jam 08:45 93%
Jam 10:45 92%
Jam 12:45 95%
Jam 14:00 94%

E : klien mengatakan masih sesak napas dan

di sertai batuk berdahak

Intoleransi Jam 14:00

Aktivitas S : Klien mengatakan masih merasakan
lemas
Berhubungan O : klien tampak berbaring di tempat tidur
Dengan Tanda-tanda Vital :
Kelemahan Di Td : 110/80 mmHg
N : 92x/menit
buktikan Dengan RR : 27x/menit
Mengeluh Lelah SpO2 : 92%
A : Masalah intoleransi aktifitas belom
Dan Merasa teratasi
Tidak Nyaman P : Intervensi di lanjutkan
I:
Setelah
Beraktivitas Jam 15: 25
 Anjurkan aktifitas secara bertahap

16: 00
 Lakukan latihan gerak pasif dan aktif
E : klien mengatakan masih merasakan
lemas
3 kamis Bersihan Jalan Jam 20:00
28/01/2021 Napas Tidak S : Klien mengatakan Sesak napas dan batuk
Efektif berkurang
Berhubungan O : Batuk efektif Meningkat
Dengan Sekresi
Yang Tertahan Frekuensi napas membaik
Dan Ditandai
Dengan Sputum Pola napas membaik
Berlebih Dan
Disnoe Tanda-tanda Vital :
Td : 110/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
SpO2 : 99%

A : Masalah Bersihan jalan napas teratasi

P : Intervensi di hentikan

Intoleransi Jam :20:00

S : Pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi
Aktivitas O : Kemudahan dalam aktifitas sehari- hari
Berhubungan meningkat
Dengan Tanda-tanda Vital :
Kelemahan Di Td : 110/80 mmHg
N : 88x/menit
buktikan Dengan RR : 22x/menit
Mengeluh Lelah SpO2 : 92%
A: masalah intoleransi aktifitas teratasi
Dan Merasa
Tidak Nyaman P : Intervensi di hentikan

Setelah
Beraktivitas