LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE 5

DI RUANG HEMODIALISA RSPAL DR RAMELAN SURABAYA 

OLEH :

AMELIA KHAIRANI DAMAYANTI

NIM. 2030011

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE 5

DI RUANG HEMODIALISA RSPAL DR RAMELAN SURABAYA 

Oleh
Amelia Khairani Damayanti
NIM. 2030011

Surabaya, 01 Juni 2021

Mahasiswa

(Amelia Khairani D)

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

Sukirno, S.Kep Ns Dr. Setiadi, S.Kep Ns.M.Kep

NIP. NIP. 03003
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Amelia Nama Pasien : Tn. R
Tgl Pengkajian : 01 Juni 2021 Umur Pasien : 63 tahun
Jam : 07.45 Jenis Kelamin : laki-laki
Tgl MRS : 01 April 2021 No Rekam Medik : 465xxx
Ruangan : Hemodialisa Diagnosa Medis : CKD stage 5

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Pasien mengeluh sesak nafas, sesak tidak berkurang baik saat istirahat

Riwayat Pasien datang dari ruang ke Ruang Hemodialisa pada tanggal 01 Juni
kejadian/penyakit 2021 pukul 07.45 WIB. Pasien tampak sesak dan kedua ekstremitas
sekarang bawah edema dengan piting edema derajat II

Pasien di acc untuk melakukan hemodialisa selma 4 jam dengan uf 2 liter,

QBI 200 ml/menit, QDI 500 ml/menit.

Riwayat penyakit Keluarga pasien mengatakan pasien menderita penyakit Hipertensi, tetapi
dahulu pasien tidak rutin kontrol dan minum obat.
Riwayat Allergi Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat maupun
makanan tertentu.

Keadaan umum : √Baik Sedang Lemah BB Awal :61 Kg TB : 167.cm

Status kesadaran : √ Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E : 4 V: 5 M: 6 Total : 15

Nadi : 99 x/menit Lokasi : brakialis RR : 28 x/menit Tensi: 180/90 mmHg

Suhu: 36,8 C Lokasi :aksila

Skala Nyeri (PQRST) : pasien mengatakan tidak ada nyeri

AIRWAY & Saat pengkajian klien pergerakan dada simetris, pola nafas takipnea, tidak
BREATHING menggunakan otot bantu nafas SPO2 98% dan pasien terpasang oksigen
masker 8 lpm

Masalah Keperawatan :
 1. Pola nafas tidak efektif

SIRKULASI Saat pengkajian tanda tanda vital klien ditemukan TD: 180/90 mmHg,
HR: 99 x/menit, RR: 28x/mnt, suara jantung S1S2 tunggal, irama jantung
klien regular dengan akral teraba dingin, membrane mukosa tampak
pucat, dengan CRT > 3 detik, turgor kulit klien terlihat baik, terdapat
edema pada tungkai kanan dan kiri dengan derajat pitting edema II.
Masalah Keperawatan :
1. Resiko Perfusi Renal Tidak Efektif
2. Perfusi perifer tidak efektif
NEUROLOGI Pada saat pengkajian klien mengalami penurunan kesadaran dengan
kesadaran composmentis GCS E4 V5 M6, klien mampu mencium bau
bau, klien mampu menggerakkan bola mata, klien mampu melihat
kesegala arah, klien mampu merasakan rangsangan, pasien mampu
mendengar, klien mampu menelan makan dan minuman, klien mampu
menggerakan kepala, kepala normal tidak ada benjolan, konjungtiva
nonanemis, pupil isokor, reflek cahaya normal, seklera nonikterik, telinga
simetris tidak ada serumen tidak ada nyeri tekan pada telinga,bicara
normal.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

URINARY Pada saat pengkajian dilakukan inspeksi di genitalia terlihat bersih, klien
tidak menggunakan pampers, eksresi lancer, tidak ada distensi kandung
kemih, tidak ada nyeri tekan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

GASTROINTESTIN Klien mengalami asites dan supel, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada
AL distensi abdomen serta bising usus normal dengan BB awal pasien 61 kg,
setelah dilakukan hemodialisa 63 kg
Masalah Keperawatan : Hipervolemia

BONE & Pada pemeriksaan muskuluskeletal didapatkan kekuatan terganggu. Saat

INTEGUMEN
dilakukan pengkajian, terlihat kulit pada klien mengalami kemerahan dan
akral teraba hangat, tidak ada luka bakar, tidak ada luka dekubitus, tidak
ada fraktur ekstremitas, warna mukosa kulit pucat anemis. Hasil
pemeriksaan suhu aksila 37,30C.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
15 Mei 2021 Laboratorium
BUN 90 (10-24 mg/dl)
Kreatinin 5,6 (0,5-1,5 mg/dl)
Natrium 132,0 (135-145 mmol/L)
Kalium 4,4 (3,5-5 mmol/L)
Hb 11,8

15 Mei 2021 IMUNOLOGY

Ati HbSAg Rapid (HbSAb) Negatif (Negatif)
Anti HIV RPHA Non Reaktif (Non Reaktif)
Anti-HCV (RAPID) Negatif (Negatif)
HbSAg RAPID Negatif (Negatif)
Negatif (Negatif)

LEMBAR PEMBERIAN TERAPI

Klien tidak mendapatkan terapi obat, klien pasien rawat jalan di Poli Hemodialisa RSPAL Dr
Ramelan
 ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

DS :
- Klien mengeluh kesulitan bernafas Hambatan Upaya Pola Nafas
DO : Nafas Tidak Efektif
- Pola napas takipneu
- Tidak terdapat otot bantu
pernafasan
- SPO2 : 98%
- RR: 28x /mnt, terpasang O2
masker 8 lpm

DS : Penurunan Perfusi Perifer

- Klien terlihat lemah konsentrasi tidak efektif
DO : hemoglobin
- CRT >3 detik
- Tekanan Darah 180/90mmHg
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Hb : 7, 30
DS : Gangguan Hipervolemia
- Klien mengatakan bahwa mekanisme
kakinya bengkak regulasi
DO :
- Terdapat odem pada tungkai
kanan dan kiri dengan piting
edema derajat 2
- BB : 63kg
DS : Tindakan Intoleransi
- Klien terlihat lemah Hemodialisa Aktivitas

DO :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak pucat
- Klien tampak membatasi
gerakan karena dilakukan
tindakan hemodialisa
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

1. Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan 1. Sesak bekurang Pemantauan Respirasi (I.01014,247)
Efektif b.d tindakan 2. Frekuensi napas 1. Monitor pola napas
Hambatan Upaya keperawatan membaik 2. Monitor kedalaman napas
Napas selama 1x4 jam 3. Penggunaan otot 3. Berikan oksigen
diharapkan pola bantu napas menurun 4. Posisikan semi fowler
nafas nafas
membaik
2. Perfusi Perifer tidak Setelah dilakukan 1. Warna kulit pucat Perawatan Sirkulasi
efektif b.d tindakan menurun 1. Periksa sirkulasi perifer (nadi, edema, warna,
Penurunan keperawatan 2. Akral membaik suhu)
Konsentrasi selama 1x4 jam
3. Denyut nadi perifer 2. Hindari pengukuran tekanan darah pada
Hemogobin diharapkan
perfusi perifer meningkat ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
meningkat 3. Lakukan pencegahan infeksi
4. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
5. informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis.hilangnya rasa, rasa sakit yg tidak
hilang)
Pemantauan cairan 1.03121
1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor waktu pengisian kapiler
3. Monitor hasil pemeriksaan serum; hematokrit,
natrium, kalium, BUN
4. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia; dispnea,
edema perifer dan anasarka
5. Jelaskan tujuan pemantauan
3. Hipervolemia b.d Setelah dilakukan 1. Edema menurun Manajemen hipervolemia (I.03114,181)
Gangguan tindakan 2. Terbebas dari 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
 mekanisme regulasi keperawatan kelelahan, kecemasan 2. Identifikasi penyebab hipervolemia
selama 1x4 jam atau kebingungan 3. Monitor status hemodinamik
diharapkan 3. Turgor kulit membaik 4. Monitor intake dan output cairan
keseimbangan 4. Membran mukosa 5. Batasi asupan cairan dan garam
cairan meningkat membaik 6. Ajarkan cara membatasi cairan
7. Kolaborasi pemberian diuretic
Manajemen Hemodialisis 1.03112
1. Identifikasi kasiapan hemodialisis, monitor TTV,
berat badan kering dan kontraindikasi pemberian
heparin
2. Monitor tanda-tanda perdarahan
3. Siapkan peralatan hemodialisis
4. Ambil sampel darah untuk mengevaluasi keefektifan
hemodilisis
5. Jelaskan tentang prosedur hemodialis
6. Ajarkan pembatasan cairan
7. Kolaborasi pemberian heparin
4. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan 1. Keluhan lelah 1. Anjurkan pasien untuk relaks selama dilakukan
b.d tindakan tindakan menurun dialisis
hemodialisa keperawatan 2. Frekuensi nadi 2. Anjurkan untuk istirahat setelah tindakan
selama 1x4 jam
meningkat hemodialisa
diharapkan
intoleransi 3. Tekanan darah 3. Anjurkan tirah baring
meningkat membaik 4. Berikan posisi yang nyaman bagi pasien
 IMPLEMENTASI & EALUASI
No. Dx Waktu Implementasi TTD Evaluasi TTD

1,2,3,4 08.00 Melakukan pengkajian dan observasi AKD Diagnosa 1

kondisi pasien, alasan di bawa ke HD Pola Nafas Tidak Efektif
beserta kronologi kejadian
Hasil : Tn.R datang dengan GCS E4 S:
V5 M6, terpasang oksigen masker 8 Klien mengatakan sesak berkurang
lpm, edema pada kedua tungkai kaki O:
dengan derajat edema II - Frekuensi nafas 24x/menit
dengan terpasang oksigen O2
1,2,3,4 08.03 Memonitor TTV dan Sp02 AKD
masker 5 lpm
TD : 180/90 mmHg
N : 99x/mnt A : Masalah Pola Nafas belum teratasi
RR : 28 x/mnt P : Intervensi no 1,2,3,4,5 dilanjutkan
S : 37,1 oC
SpO2: 98%,
Diagnosa 2
1 Perfusi perifer tidak efektif
Memberikan posisi semi fowler, AKD
08.05
pasien merasa nyaman
S:
Klien terlihat lemah
1 08.06 O:
Memonitor bunyi nafas tambahan AKD
dan otot bantu pernafasan, pada klien - Denyut nadi perifer 99 x/menit
tidak ada bunyi nafas tambahan dan - Warna kulit klien nampak pucat
terpasang oksigen masker 8 lpm - Akral teraba hangat
1,2,3,4 08.08 - Pengisian kapiler membaik <3
Monitor waktu pengisian kapiler, AKD detik
CRT <3 detik
3 08.08 A : Masalah perfusi perifer tidak efektif
Memeriksa tanda dan gejala AKD belum teratasi
hypervolemia, terdapat oedema pada P : Intervensi no 1,2,3,4,5 dilanjutkan
kedua tungkai kaki klien dengan
 pitting edema derajat II
Diagnosa 3
08.09 Menghitung balans cairan AKD Hipervolemia
3 Input: minum 600cc/24 jam + infus
500cc/24 jam + injeksi total 15 cc S:
Air Metabolisme : 5x63 kg/24jam= Klien mengatakan kedua kakinya masih
315cc/24 jam, bengkak
output urin 200cc/24jam, O:
IWL 15x63 kg/24jam=945cc - Pada klien tampak edema di
Balance cairan: (600+500+15+315) bagian kedua tungkai kai dengan
– (200+945) = +285cc piting edema derajat I
08.10 - Turgor kulit membaik
3 Menjelaskan pada klien membatasi AKD - Balans cairan
cairan dengan minum 600 ml sehari, Input: minum 600cc/24 jam +
klien memahami penjelasan perawat infus 500cc/24 jam + injeksi
08.12 total 15 cc
1,2,3,4 Menyiapkan peralatan hemodialisis, Air Metabolisme : 5x64
memsang blood line dan melakukan AKD kg/24jam= 315cc/24 jam,
priming mesin dialisi output urin 200cc/24jam,
08.15 IWL 15x55 kg/24jam=945cc
Melakukan prosedur dialisis dengan Balance cairan:
AKD
prinsip aseptik (600+500+15+315) – (200+945)
08.17 = +285cc
Memberikan heparin pada blood line A : Masalah hipervolemia belum
AKD
2000 ui dan heparin maintenance teratasi
3000 ui P :Intervensi no 1,2,3,4,5 dilanjutkan
08.20
3 Mengatur filtrasi sesuai kebutuhan AKD Diagnosa 4
penarikan kelebihan cairan dengan Intoleransi Aktivitas
menarik cairan 2.000 ml
S:
08.25 Menganjurkan pasien untuk relaks AKD Klien mengatakan lemah
4 selama dilakukan dialisis O:
- pasien mampu merasa nyaman
4 08.30 Menganjurkan untuk istirahat setelah AKD dengan lingkungannya
tindakan hemodialisa - pasien paham dengan
keadaannya ketika dilakukan
tindakan hemodialisa

A : Masalah intoleransi aktivitas belum

teratasi
P :Intervensi no 1,2,3,4,5 dilanjutkan