ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

W
DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN DIABETES MELLITUS

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny W
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Pandawa, Andir
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : -
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal masuk RS : 26 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2018
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri,
namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih
berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah,
luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan
hanya diberikan obat oral.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien
makin bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut
di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah
dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka
tersebut maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit.
Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan
perawatan luka .
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien
terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini.
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit :
- Ulkus Diabetes mellitus Grade II
III. Pengkajian
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang
diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien
tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit
tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke
dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya.
2. Pola Nutrisi / metabolik
Program diit RS: DM IV (1700 kalori)
Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur
dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing.
Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¾
porsi pemberian.
Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari, minuman
pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000
ml sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari .
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah
sakit klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat,
warna kuning.
b. Buang air kecil
Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit
klien terpasang dower cateter mulai tanggal 26 Februari 2018. Dalam
satu hari ± 800 CC warna kuning pekat.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / Minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di Tempat Tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total.
Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.
5. Pola Tidur dan Istirahat
Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di
rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur.
6. Pola Perceptual
 Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
7. Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang
pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak
mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh
suami yang kedua.
9. Pola Peran-hubungan
Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang
hanya apabila ditanya.
10. Pola Managemen koping-stress
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.
11. Sistem Nilai dan keyakinan
Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi
meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini:
Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar.
2. Tanda-tanda Vital
(2) Suhu : 36,5 C
(3) Nadi : 80 X/menit
(4) Pernafasan : 20 X/menit
(5) Tekanan Darah : 160/100 mmHg
2. BB / TB
TB = 150 cm.
BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.
5. Kepala
Bentuk : normochepal
Rambut : lebat, sedikit beruban
Mata : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek
cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.
Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus.
Tidak ada peningkatan JVP.
7. Thorak
Inspeks : simetris
Perkusi : Sonor kanan kiri
 Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.
Auskultasi : paru-paru : Vesikuler kanan kiri
Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba
8. Abdomen
Inspeks : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.
Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik 20 x per menit
9. Inguinal dan genitalia
Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak
tanggal 26 Februari 2018
10. Ekstremitas
Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter ± 5 cm
kadalamannya ± 1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat
udema di bagian distal kaki kiri. Infus terpasang di tangan kiri.
11.Program Terapi
Tanggal 26 Januari 2018
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
- Cek GDN dan 2 jam PP
Tanggal 27 Januari 2018
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 28 Januari 2018
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
 Tanggal 29 Januari 2018
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (oral)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
- Cek GDN dan 2 jam PP
12. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 26 Januari 2018
Normal
ALT : 16,4 (10 – 40)
AST : 14,8 (10 – 42)
BUN : 22,1 (7 – 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)
Ureum : 47,29 (20 – 40)

RBC : 3,81106/μl (3,7-6,5)

HGB : 10,1 9/dl (12-18)
HCT : 31,6 % (47-75)
MCV : 82,9 Fl (80-99)
MCH : 26,5 Fl (27-31)
PLT : 386 103/μl (150-450)
RDW : 42,2 Fl (35-47)
PDW : 9,9 Fl (9-13)
MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)

Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)
Neut# : 21,9103/μl (1,5-7)

27 Januari 2018
GDN : 407,0 mg/dl
2 Jam PP : 476,9 mg/dl
29 Januari 2018
 GDN : 261 mg/dl
2 Jam PP : 431,3 mg/dl
28 Januari 2018
GDN : 154 mg/dl
2 Jam PP : 327 mg/dl

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. S : - Terputusnya Resiko Infeksi
O : WBC = 25,1 103/uL kontinuitas jaringan
HGB 10,1 gr/dl
Invasi kuman
luka Ulkus grade 2 di tumit
kaki kiri, skala 5-6 , merasa Infeksi
panas seperti terbakar
Terpasang DC sejak tanggal 26
Januari 2018
2 S. Klien mengeluh nyeri pada Luka Nyeri akut
luka ulkus grade 2 di tumit kaki
kiri, skala 5-6, nyeri seperti Sel melepaskan
terbakar. bradikinin,serotonin,
O. Wajah tegang saat ulkus prostaglandin
dibersihkan
Klien menyeringai saat ulkus di Nyeri
tekan
3. S : Klien mengeluh nyeri pada Luka Kerusakan integritas
luka jaringan
O : WBC = 25,1 103/uL Sel melepaskan
HGB 10,1 gr/dl bradikinin,serotonin,
Ulkus grade 2 di tumit prostaglandin
diameter ± 5cm
GDN 28 Jan 2018 = 154 mg/dl Radang,
GD 2 jam PP 28 Jan 2018 = hipervaskularisasi
327 mg/dl jaringan
4. S: Klien mengatakan kalau Kurang familier Defisit pengetahuan:
datang di rumah sakit ini dengan sumber proses penyakit dan
hanya karena luka ulkus informasi perawatannya
tersebut.
Klien menanyakan tentang
penyakitnya.
O: Klien bingung saat ditanya
 tentang penyakit DM

Diagnosa Keperawatan:
1. Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka gangren
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas
dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.
4. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan
dengan Kurang familier dengan sumber informasi
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN

No. RASIONAL
TUJUAN INTERVENSI
1. Resiko Infeksi berhubungan Setelah dilakukan a) Pantau tanda dan gejala infeksi Tanda vital bisa
dengan adanya luka terbuka tindakan keperawatan b) Kaji tanda-tanda vital menunjukkan adanya
gangren selama 6 hari klien dapat c) Kaji dan observasi daerah ulkus infeksi sehingga dapat
Mengelola dan d) Monitor angka leukosit dilakukan tindakan
meminimalkan e) Monitor jika ada infeksi di daerah secepatnya.
komplikasi, dengan lain
criteria hasil: f) Kolaborasi pemberian antibiotik:
- tanda vital stabil ceftriaxon 2 x 1 gr IV,
- angka leukosit normal metronidazol 3 x 500 gr (IV)
g) Gunakan sabun antimikroba untuk
cuci tangan yang sesuai.
h) Gunakan sarung tangan sesuai
peraturan tindakan pencegahan.
i) Pastikan perawatan aseptik pd IV
line.
j) Berikan terapi antibiotik sesuai
instruksi
2. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan Pain manajemen
dengan agen injury : fisik; tindakan keperawatan a) Kaji tingkat nyeri: kualitas, Mengetahui subyektifitas
Ulkus DM di kaki dan selama 6 hari klien dapat frekuensi, presipitasi, durasi dan klien terhadap nyeri
tindakan nekrotomi Kontrol nyeri dan lokasi. untuk menentukan
mengidentifikasi Tingkat tindakan selanjutnya.
nyeri.
Dengan criteria hasil: b) Berikan posisi yang nyaman Menurunkan ketegangan
a) penampilan rileks c) Berikan lingkungan yang tenangMenurunkan stimulasi
b) Klien menyatakan dapat menurunkan
nyeri berkurang ketegangan
c) skala nyeri 0-2 d) Monitor respon verbal dan non Mengetahui tingkat nyeri
verbal nyeri utk menentukan
intervensi
e) Monitor vital sign Nyeri mempengaruhi
TTV
f) Kaji factor penyebab Intervensi disesuaikan
dengan penyebab
g) Berikan support emosi Emosi berpengaruh thd
nyeri
h) Lakukan touch terapi Klien merasa
diperhatikan
i) Lakukan teknik distraksi dan Mengalihkan perhatian
relaksaski untuk mengurangi nyeri
j) Lakukan anxiety reduction Kecemasan dapat
meningkat
Management medication Analgetik memblokade
Kolaborasi pemberian analgetik reseptor nyeri
3. Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan Wound care Pengkajian luka akan
b/d factor mekanik : tindakan keperawatan a) catat karakteristik luka:tentukan lebih
perubahan sirkulasi, selama 6 hari Wound ukuran dan kedalaman luka, dan realible dilakukan oleh
imobilitas dan penurunan healing meningkat: klasifikasi pengaruh ulcers pemberi asuhan yang
sensasibilitas (neuropati) Dengan criteria b) Catat karakteristik cairan secret sama dengan posisi yang
Luka mengecil dalam yang keluar sama dan tehnik yang
ukuran dan peningkatan c) Bersihkan dengan cairan anti sama
granulasi jaringan bakteri
d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
e) Lakukan nekrotomi
f) Lakukan tampon yang sesuai
g) Dressing dengan kasa steril sesuai
kebutuhan
h) Lakukan pembalutan
i) Pertahankan tehnik dressing steril
ketika melakukan perawatan luka
j) Amati setiap perubahan pada
balutan
k) Bandingkan dan catat setiap adanya
perubahan pada luka
l) Berikan posisi terhindar dari
tekanan
4. Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan Pembelajaran proses penyakit Memberikan pengetahuan
Proses Penyakit Diabetes tindakan keperawatan a) Jelaskan patofisiologi dari dasar dimana pasien
Mellitus berhubungan dengan selama 6 hari dapat penyakitnya dan bagaimana dapat membuat
tidak mengenal (familiar) mengidentifikasi hubungannya dengan anatomi dan pertimbangan memilih
dengan sumber informasi. manajemen diabetes fisiologi. gaya hidup dapat
Dengan criteria: b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala melakukan tindakan
b) Mendemonstrasikan yang umum dari penyakitnya. pencegahan supaya tidak
bagaimana c) Jelaskan tentang proses terjadi komplikasi
gambaran tentang penyakitnya.
prosedur yang akan d) Diskusikan perubahan gaya hidup
dijalani. yang bisa untuk mencegah
c) Menjelaskan tentang komplikasi atau mengontrol proses
proses penyakit, penyakit.
perlunya pengobatan e) Jelaskan secara rasional tentang
dan memahami pengelolaan terapi atau perawatan
perawatan. yang dianjurkan.
d) Membuat daftar f) Berikan dorongan kepada pasien
sumber yang akan untuk mengungkapkan pilihannya
digerakkan sebagai atau mendapatkan second opinion.
sumber informasi g) Jelaskan komplikasi kronik yang
mungkin terjadi.
h) Anjurkan pada pasien untuk
mencegah atau meminimalkan efek
samping dari penyakitnya.
i) Menilai tingkat pengetahuan pasien
yang berhubungan dengan
penyakitnya.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN
PERKEMBANGAN

No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

1 29-01-18 - Memonitor tanda
Jam 08.00 dan gejala infeksi
- Merawat luka ulkus
- Memonitor WBC
- Memonitor tanda
vital
- Kolaborasi
antibiotik: ceftriaxon 2 x
1 gr (IV)
- Memonitor keadaan
umum klien
Jam 13.00
S:-
O:-kondisi luka kemerahan
- TD: 160/80mmHg nadi 84
X/menit, respirasi 20
X/menit, suhu 36 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tanda-tanda
infeksi

2 29-01-18 - mengkaji Jam 13.00

Jam 10.00 karakteristik S: Klien mengatakan
nyeri:lokasi,durasi,tipe masih terasa nyeri saat
- memberikan posisi ulkus dirawat. Skala nyeri
yang nyaman 5-6
- Memonitor vital sign O: Ekspresi wajah tegang saat
- Memberikan ulkus dirawat,
lingkungan yang tenang nadi:88x/menit
- Memonitor respon A: Masalah belum teratasi
verbal dan non verbal P: Lanjutkan monitoring
- Mengkaji faktor nyeri
penyebab Kelola terapi sesuai
- Memberikan support program
emosi Ajarkan teknik non
farmakologi
3 29-01-18 - mengkaji ulang Jam 10.00
Jam 10.00 kondisi luka ulkus saat S: Klien mengatakan
perawatan luka ulkus masih terasa nyeri saat
- Gunakan tehnik ulkus dirawat. Skala nyeri
steril saat GV 5-6
 O: Luka masih basah, warna
merah muda
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan monitoring luka
Kelola terapi sesuai
program
4 29-01-18 - Jelaskan pada pasien Jam 13.00
Jam 10.00 tentang penyakit, S: Klien menyatakan mengerti
prosedur perawatan dan O: Ekspresi wajah lebih
pengobatan. tenang
- Tanya dan A: Masalah teratasi
diskusikan tentang
penyakit dengan pasien
- Memberikan support
emosi