KESEHATAN DAERAH MILITER VII / WIRABUANA

RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA

CHECK LIST PRE DAN POST OPERATIF / TINDAKAN INVASIF

1. Informasi umum / general information (diisi oleh perawat di ruang perawatan / filled by nurse in ward)

BAGIAN / DIVISI RUANG RAWAT / KAMAR KELAS PEMBAYARAN

Nama Pasien No. CM :

Perempuan
Tanggal Lahir/ (Tgl-Bln-Thn) Tanggal Bulan Tahun
Laki-laki
Tanggal Masuk RS dan Jam
Tanggal Operasi dan Jam Jenis Operasi : Jenis Anestesi :
Besar/Sedang/Kecil
Khusus GA Epidural Spinal Lokal
Diagnosa :
Rencana Tindakan Operasi

2. Check List Perioperatif :

A. Pre operatif (Koordinasi pengisian oleh Petugas di Ruang Perawatan, Penerima di Kamar Operasi

Berikan Tanda Jika :

Ruang Perawatan Kamar Operasi
√ Ya X Tidak - Tidak didapatkan
A. Pasien
1. Gelang Identitas Pasien
2. Persiapan Pencernaan :
a. Puasa
b. Clisma : - Tinggi Jam :
- Rendah Jam :
c. Mandi Besar
d. Cukur rambut dan bulu
e. Potong kuku
3. Riwayat Alergi
4. Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan Darah : ………………..mmHg ………………..mmHg
b. Nadi ………………..x/menit ………………..x/menit
c. Suhu ………………........º C ………………........º C
d. Pernafasan ………………..x/menit ………………..x/menit
e. Berat Badan ……………………..Kg ……………………..Kg

f. Skor Nyeri (Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC) Skor :………………… Skor :………………..

Metode :……………... Metode :…………….

5. Penandaan Area Operasi
1/3
KESEHATAN DAERAH MILITER VII / WIRABUANA
RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA
6. Posisi Pasien

B. Dokumen
Ruang Perawatan Kamar Operasi
1. Berkas Rekam Medis
2. Informed Consent / Persetujuan Operasi
3. Informed Consent Transfusi Darah
4. Informed Consent Anesthesi
5. Persiapan Darah (Gol. Darah)
6. Radiologi/ CT- Scan/ MRI
a. Foto Kepala
b. Thorax Foto
c. Abdominal Foto
d. Extremitas Foto
e. USG
f. Endoscopy
g. Echocardiography
h. Spirometri
i. Dll
7. Laboratorium
a. Patologi Anatomi (PA)
b. Darah
c. Urine
d. Dll
C. Sebelum ke Kamar Operasi

1. Obat Premedikasi Oral Nama Obat : Nama Obat :

Dosis : Dosis :

2. Obat Profilaksis injeksi Nama Obat : Nama Obat :

Dosis : Dosis :

3. Aksesoris/ Prostesis Milik Pasien (Dilepaskan) :

a. Lensa Kontak
b. Gigi Palsu
c. Gelang
d. Cincin
e. Dll : - Kacamata
- Kalung

Petugas Yang Menyerahkan : Jam : ……………. Petugas Yang Menerima : Jam : ………….

(Nama/TTD) ……………………………………. (Nama/TTD) …………………………………….

2/3
KESEHATAN DAERAH MILITER VII / WIRABUANA
RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA

D. Check List Post Operasi

HAL-HAL YANG DITERIMA
NO HAL-HAL YANG DISERAHKAN OLEH OLEH PETUGAS RUANGAN KET
PETUGAS KAMAR OPERASI YA TIDAK
Laporan Operasi
Catatan Anestesi
1. BLANKO Pemantauan Anestesi Lokal
Asuhan Keperawatan Perioperatif
2. BAHAN PEMERIKSAAN PA
Foto Kepala
Thorax Foto
Abdominal Foto
Extremitas Foto
3. RADIOLOGI USG
Endoscopy
Echocardiography
Spirometri
Dll
Foto Kepala
4. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
5. VITAL SIGN
a. Cek Terakhir Jam :
b. Nadi : …………………..…..x/ Menit
c. Suhu : ……………………….º C
d. Tekanan Darah :………………………..mmHg
e. Respirasi : ……………………….x/ Menit
f. Skor Nyeri : ……………………. (Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC)
6. PROGRAM TERAPI POST OPERASI

PETUGAS KAMAR OPERASI YANG MENYERAHKAN PETUGAS RUANGAN YANG MENERIMA

……
………………………………………………………………. ………………………………………………………….
TANGGAL : TANGGAL :
JAM : JAM :

3/3