PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BANJARANGKAN II

RUJUKAN PASIEN DENGAN MENGGUNAKAN AMBULANCE

No. Kartu peserta :

Nama pasien :

Jenis kelamin :

Tanggal lahir / umur :

Alamat :

Tanggal dan jam dirujuk :

Tempat asal rujukan :

Tempat tujuan rujukan :

Jumlah kilometer :

Diagnosa :

Yang merujuk, Yang menerima

rujukan,

(...............................................) (..................................................)