KESEHATAN DAERAH MILITER VII / WIRABUANA

RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA

PENGKAJIAN PERIOPERATIF
Petunjuk : Beri Tanda (√) Pada Kolom Yang Sesuai
A. Pengkajian Preoperasi (Diisi Oleh Perawat Ruangan)

1. Tanda – tanda vital : Suhu : ºC Nadi : /Mnt RR : x/Mnt TD : mmHg Skor Nyeri : TB : Cm BB : Kg

2. Status Mental : Sadar Penuh Bingung Agitasi Mengantuk Koma

3. Riwayat Penyakit : Hipertensi Diabetes Hepatitis Lain-lain

4. Pengobatan Saat Ini : Jenis Operasi Kapan Di

5. Operasi Sebelumnya : Tidak Ada Tidak Diketahui Ada, Jelaskan

6. Hasil Laboratorium : Hb BT CT AT/APTT Gol. Darah Urine

Lain-lain
B. Ceklist Persiapan Operasi (Diisi Oleh Perawat Ruangan Dan Kamar Bedah)

Y T M
Beri tanda Ya Tidak Tidak Menggunakan
I. VERIFIKASI PASIEN Ruangan IKB Keterangan
1. Periksa identitas pasien
2. Periksa gelang identitas/gelang operasi/gelang alergi
3. Surat pengantar operasi
4. Jenis dan lokasi pembedahan
5. Masalah bahasa / komunikasi
6. Periksa kelengkapan persetujuan pembedahan
7. Periksa kelengkapan persetujuan anastesi
8. Periksa kelengkapan resume medis (rawat inap dan rawat jalan)
9. Periksa kelengkapan pemeriksaan penunjang (Laboratorium, radiologi)
II. PERSIAPAN FISIK PASIEN Ruangan IKB Keterangan
1. Puasa / makan dan minum terakhir
2. Protase luar dilepaskan (gigi palsu, lensa kontak)
3. Menggunakan protase dalam (Implant, protase panggul/bahu, VP Shunt, dll)
4. Penjepit rambut/cat kuku/perhiasan (dilepaskan)
5. Persiapan kulit / cukur
6. Pengosongan kandung kemih / klisma
7. Memerlukan persiapan darah
8. Alat bantu (kacamata, alat bantu dengar) disimpan
9. Obat yang disertakan
10. Obat terakhir yang diberikan
11. Vaskuler akses (Cimino) dll
Diperiksa oleh : Perawat Ruangan : Jam :
Perawat Penerima OT : Jam :
III. PERSIAPAN LAIN-LAIN
1. Site Marking Ya Tidak
2. Penjelasan singkat oleh Dokter Bedah tentang prosedur yang akan dilakukan kepada pasien Ya Tidak
Perawat OT Tanggal Jam

1/3
 KESEHATAN DAERAH MILITER VII / WIRABUANA
RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA

C. PENGKAJIAN INTRAOPERASI (Diisi Lengkap Oleh Staf Kamar Operasi)

1. Time Out Ya Jam :
2. Cek ketersediaan peralatan dan fungsinya
a. Instrumen Ya Jam :
b. Protase / Implant Ya Jam :

Mulai Jam : Selesai Jam :

1. Operasi yang dilakukan

2. Tipe operasi Elektif Darurat ODC
3. Tingkat kesadaran waktu masuk kamar operasi Umum Lokal Regional
4. Status emosi waktu masuk kamar operasi Rileks Gelisah Tidak ada Respon
5. Posisi kanul Intra vena Ta-Ki/Ka* Ka-ki/ka* Arterial Line
CVP Lain-lain
6. Posisi Operasi (diawasi oleh : ) Terlentang Lithotomy Tengkurap
Lateral-Ki/Ka* Lain-lain
7. Posisi Lengan Lengan Telentang Ki/Ka Lengan Terlipat Ki/Ka Lain-lain
8. Posisi alat bantu yang digunakan Papan Lengan Penyanggah Lain-lain
9. Memakai kateter urine Tidak Dalam OK Diruangan
10. Persiapan Kulit Chlorhexidine Glucomate 4% b-v Lain-lain
11. Pemakaian Diathermy Tidak Bipolar, No Monopolar Keraguan
Potong
12. Lokasi dari dipensive Elektroda Bokong Ki/Ka* Paha Ki/Ka Lain-lain
(Dipasang Oleh )
Pemeriksaan kiondisi kulit sebelum Ops Utuh Menggelembung Lain-lain
Pemeriksaan kiondisi kulit setelah Ops Utuh Menggelembung Lain-lain
Kode unit elektromagnet (……………..)
13. Unit Pemanas / Pendingin* Ya Pengaturan : ºC Jam Mulai :
Temperatur : Jam Selesai :
14. Pemakaian Tourniquet Lengan Ka : Jam Mulai Jam Selesai Tekanan
(Diawasi Oleh ) Lengan Ka : Jam Mulai Jam Selesai Tekanan
Paha Ka : Jam Mulai Jam Selesai Tekanan
Paha Ki : Jam Mulai Jam Selesai Tekanan
15. Hitung Kasa Jarum Instrument
Hitungan 1 (Sebelum Insisi) Benar, Jumlah : Benar, Jumlah Benar, Jumlah
Hitungan 2 (Sebelum tutup peritoneum) Benar, Jumlah Benar, Jumlah Benar, Jumlah
Hitungan 3 (Sebelum tutup kulit) Benar, Jumlah Benar, Jumlah Benar, Jumlah
16. Pemakaian Implant Tidak Ya
17. Pemakaian Drain Tidak Ya, Lokasi……………………….. Tipe ……………………..
18. Irigasi Luka Sodium Chloride 0,9 % Antibiotik Spray Antibiotik
Hydrogen Piroxide Lain-lain
19. Pemakaian Cairan Glycerine Ltr BSS Solution
Air untuk irigasi Ltr
Sodium Chloride 0,9 % Ltr
Lain-lain Ltr
20. Balutan Tidak ada Tekanan Jenis ……………………….

2/3
 KESEHATAN DAERAH MILITER VII / WIRABUANA
RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA

21. Spesimen Tidak Ada

Ada Histologi ( Jenis) Kultur ( Jenis)
Cytologi ( Jenis) Frozen Section
Lain-lain ( Jenis)
Jumlah Total Jaringan / cairan pemeriksaan :
Jenis dari Jaringan :
Jumlah dari Jaringan :
Keterangan :

D. Catatan Keperawatan Di Ruang Pulih Sadar (Diisi Oleh Perawat Ruang Pulih Sadar)
Pengkajian Sesudah Operasi
Ruang Pulih Sadar Ya, Masuk Jam : Ruang Pulih Sadar Tidak, Kembali Langsung Ke Ruang ICU*
Keluar Jam :
1. Keadaan Umum Baik Jelek
2. Tingkat Kesadaran Sadar Mudah Dibangunkan Tidak Ada Respon
3. Jalan Nafas : Datang Patent Tidak Patent Lain :
Keluar Patent Tidak Patent Lain :
4. Terapi Oksigen L/Menit Jenis :
5. Kulit Datang Kering / Lembab* Merah Muda / Kebiruan* Hangat / Dingin Lain-lain :
Keluar Kering / Lembab* Merah Muda / Kebiruan* Hangat / Dingin Lain-lain :
6. Posisi Pasien Lateral Ka/Ki Semi Fowler Lain-lain :
Untuk Observasi Ruang Pulih Sadar menggunakan Form Observasi Khusus.
7. Keterangan :

Jam Pemberitahuan Perawat Ruangan: Jam Perawat Ruangan Datang :

Nama Perawat Ruangan :
Barang Yang Dikembalikan Melalui Perawat Ruangan :

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Cemas Cedera Suhu Tubuh

Nyeri Infeksi Integritas Kulit

*Coret Seperlunya Nama Perawat Recovery Room : Tanggal :

Tanda Tangan : Jam :

3/3