FORMULIR PENDAFTARAN

OPERASI / TINDAKAN ELEKTIF

Tanggal :
Jam :
Nama Pasien :
Umur :
Ruangan :
No. RM :
Diagnosa :
Tindakan Operasi :
Operator :
Tindakan Anestesi : Narkose Umum / Regional Anestesi / Lokal Anestesi *)
Persiapan Khusus :

Petugas Ruangan Petugas OK

(……………………………………………………………………….) (……………………………………………………………………….)

*) Lingkari salah satu.