PERMINTAAN PELAYANAN AMBULANCE

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

SUKAMARA SPO/ /RSUD/2017 00 1/2
Ditetapkan oleh,
SPO Tanggal terbit Direktur Rumah Sakit
26 Januari 2015

dr. EFLIN N. M SIANIPAR

NIP. 19760611 200604 2 028

A. PENGERTIAN :
Permintaan pelayanan ambulance adalah suatu mekanisme pelayanan transportasi
medis di rumah sakit yang bertujuan untuk evakuasi pasien.

B. TUJUAN :
1. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit secara optimal
2. Meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien

C. KEBIJAKAN :
1. SK Direktur RSUD Sukamara No..............Tentang Kebijakan Pelayanan Ambulance
Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara
2. Rumah sakit melakukan proses monitor terhadap kualitas dan keamanan
transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit.

D. PROSEDUR :
a. Permintaan penjemputan pasien
1. Keluarga / masyarakat yang membutuhkan pelayanan ambulance dapat
datang langsung ke Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara / IGD atau
menghubungi per telepon melalui saluran IGD (0000)1111111111.
2. Petugas IGD memberikan penjelasan tentang prosedur dan biaya
penjemputan.
3. Petugas IGD menanyakan dan mencatat identitas pasien (nama, umur,
alamat lengkap, kondisi pasien) dan penanggung jawab/keluarga/pemohon
(nama, hubungan dengan pasien, alamat, no hp yang dapat dihubungi).
4. Keluarga mengisi permintaan pelayanan ambulance untuk penjemputan
pasien dan persetujuan tindakan yang diperlukan dalam proses
penjemputan. (Jika keluarga/pemohon menghubungi per telepon surat
permintaan pelayanan ambulance dan persetujuan tindakan dibawakan
petugas dan diisi oleh keluarga/pemohon saat sampai ditempat
penjemputan).
5. Petugas IGD menghubungi sopir ambulance dan perawat pendamping yang
bersertifikasi BTCLS.
6. Tim penjemputan pasien berangkat menuju alamat pasien dengan membawa
surat tugas.
7. Tim penjemputan membawa pasien dan satu orang keluarga ke IGD RSUD
Sukamara.

b. Permintaan pemulangan pasien / transfer pasien antar rumah sakit

1. Bagi pasien yang membutuhkan pelayanan ambulance, maka perawat unit
terkait bersama kelaurga dapat menghubungi IGD.
2. Petugas IGD menuliskan data pasien (nama, umur, nomor rekam medis pasien,
kondisi paisen, nama ruang perawatan pasien, waktu penggunaan dan tujuan
penggunaan ambulance)
 PERMINTAAN PELAYANAN AMBULANCE

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD SPO/................... 00 2/2
SUKAMARA

3. Keluarga pasien mengisi formulir permintaan pelayanan ambulance dan

menyelesaikan administrasi/pembayaran di kasir.
4. Petugas IGD menghubungi sopir ambulance dan perawat pedamping
bersertifikasi BTCLS.
5. Sopir ambulance dan perawat pendamping melaksanakan prosedur
pemeriksaan ambulance, pemindahan pasien ke ambulance.
6. Ambulance berangkat menuju tempat tujuan.

E. UNIT TERKAIT :
a. Instalasi Gawat Darurat
b. Instalasi Rawat Inap
c. Kasir