Rumah Sakit BUNDA

Jl. Raya Kandangan No. 23-24 Surabaya

Telp (031) 7409436, 7442220, 7440077,
7450539,7400694

FORMULIR DO NOT RESUSCITATE

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

:..

Umur/ Kelamin

:tahun, Laki-laki /perempuan

Alamat

Bukti diri

: no .
PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa

Terhadap diri Saya sendiri / Istri/ Suami /Anak /Ayah /Ibu saya, dengan
Nama
:..
Umur/Kelamin
:tahun,Laki - laki/perempuan
Alamat
:
Dirawat di
:.
No Rekam medis
:.
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta kemungkinankemungkinan
yang
timbul
apabila
tidak
dilakukan
tindakan
medis
berupa
2. Saya juga telah diberikan penjelasan akan keuntungan dan kerugian jika dilakukan tindakan
medis
3. Saya telah pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang telah diberikan oleh dokter
4. Saya mengetahui tanggung jawab dan resiko yang telah dijelaskan, saya sendiri tetap menolak
untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun

., Tgl,..BulanTahun.
Saksi saksi
Tanda tangan

Nama terang

dokter
Tanda tangan

Nama terang

yang membuat pernyataan

Tanda tangan

Nama terang

Rumah Sakit BUNDA

Jl. Raya Kandangan No. 23-24 Surabaya
Telp (031) 7409436, 7442220, 7440077,
7450539,7400694