FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO (Mati Batang Otak)

Dokter Penanggung Jawab Pasien

Pemberi Informasi
Penerima Informasi
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tes Diagnostik
4 Perkembangan Penyakit - Penyakitdalamtahapmatibatangotak
(MBO)
- Kondisipasienmelemah
- Pengobatantidakberjalanefektif
- Pengobatan yang diberikan bersifat
suportif/bukan mengobati
5 Komplikasi -Ketergantungan alat bantu nafas
- Meninggal dunia
6 Prognosis Ad Malam
7 Alternatif - PendekatanKerohanian
- Memberikan kesempatan pasien
meninggal dengan alamiah
- DNR
8 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter.. telah Tanda
menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan tangan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda
diatas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan talah tangan
memahami