FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

MBO

(Mati Batang Otak)

Dokter Penanggung Jawab Pasien

Pemberi Informasi

Penerima Informasi

JENIS INFORMASI
1

Diagnosis

Dasar Diagnosis

Tes Diagnostik

Perkembangan Penyakit

ISI INFORMASI

TANDA ()

- Penyakit dalam tahap mati batang

otak (MBO)
- Kondisi pasien melemah
- Pengobatan tidak berjalan efektif
- Pengobatan yang diberikan bersifat

Komplikasi

Prognosis

Alternatif

suportif/bukan mengobati
- Ketergantungan alat bantu nafas
- Meninggal dunia

- Pendekatan Kerohanian

- Memberikan kesempatan
pasien
- meninggal dengan alamiah
- DNR
8

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter ..

Tanda tangan

telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi

(___________)
Tanda tangan

sebagaimana diatas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan
talah memahami

(___________)