FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO (Mati Batang Otak)

Dokter Penanggung Jawab Pasien

Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
1

Diagnosis

Dasar Diagnosis

Tes Diagnostik

Perkembangan Penyakit

ISI INFORMASI

TANDA ()

- Penyakit dalam tahap mati batang

otak (MBO)
- Kondisi pasien melemah
- Pengobatan tidak berjalan efektif
- Pengobatan yang diberikan bersifat
suportif/bukan mengobati

Komplikasi

- Ketergantungan alat bantu nafas

- Meninggal dunia

Prognosis

Ad Malam

Alternatif

- Pendekatan Kerohanian
- Memberikan kesempatan pasien
meninggal dengan alamiah
- DNR

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter ..

Tanda tangan

telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan talah
memahami

Tanda tangan