FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN: TGL LAHIR:..

NOMER RM:.

No Jenis Jumla Kondisi Barang

. Harta/benda h Saat Dititipkan Saat Diserahkan
Tanggal.. Tanggal
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

, .................................................

PETUGAS SAKSI RS Saksi,

Pasien/keluarga Pasien

..

Catatan : Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari pihak pengantar dan
dari RS