PERSIAPAN DAN PENYELESAIAN

BERKAS REKAM MEDIS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Jumlah Halaman

03/PRM/III/11 - 2/2
Ditetapkan,
Tanggal terbit Direktur
STANDARD
PROSEDUR 07 Maret 2016
OPERASIONAL
dr. Ninik pujaningdiah

Persiapan penyelesaian berkas rekam medis adalah

Pengertian
menyiapkan berkas atau form-form serta penyelesaian isi dan
kelengkapannya
Untuk memudahkan alur pelayanan pasien dari pasien masuk

Tujuan pertama kali sampai dengan pasien pulang dengan keadaan

sembuh.
- Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus

Kebijakan mempunyai berkas rekam medis

- Setiap berkas rekam medis harus terisi lengkap dan benar

Prosedur
1. Persiapan di I. Rawat Jalan
Tempat A. Pasien Baru
Pendaftaran 1. Menyiapkan berkas rekam medis rawat jalan yang
diambil di rak pendaftaran
2. Menyiapkan buku register RM pasien baru
3. Menyiapkan kartu berobat
4. Entry Data Rawat Inap di SIM RS
B. Pasien Lama
1. Entry Data Rawat Jalan di SIM RS
2. Miminta Kartu Berobat
3. Menyiapkan Status lama Pasien
II. Rawat Inap
1. Menyiapkan buku register rawat inap
2. Menyediakan berkas rawat inap dalam folder sesuai
dengan kasusnya, yang terdiri dari :
a. Surat Persetujuan Tindakan Medik
b. Persetujuan Rawat Inap
c. Anamnese
d. Pemeriksaan Fisik
e. Assesment
f. Asuhan Keperawatan
g. Rencana Asuhan Keperawatan
h. Pelaksanaan Keperawatan

1
 PERSIAPAN DAN PENYELESAIAN
BERKAS REKAM MEDIS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Jumlah Halaman

03/PRM/III/11 - 2/2
Ditetapkan,
Tanggal terbit Direktur
STANDARD
PROSEDUR 07 Maret 2016
OPERASIONAL
dr. Ninik pujaningdiah

i. Resume Asuhan Keperawatan

j. Formulir Pelaporan Efek Samping Obat
k. Pemeriksaan Penunjang
l. Lembaran Copy Resep
m. Catatan Perkembangan Gizi
n. Lembar Konsultasi
o. Lembar Santunan Rohani
p. Ringkasan Penyakit
q. Data Pelayanan Medik Umum
2. Pengembalian I. Rawat Jalan
Berkas a. Perawat poli / UGD memasukkan diagnosa dan terapi
pasien rawat jalan ke komputer
b. Dokter mengisi diagnosa dan terapi pasien rawat jalan
pada status rawat jalan
c. Berkas / status rawat jalan dikembalikan oleh perawat
poli ke bagian filling selambat-lambatnya satu hari
setelah pelayanan
d. Berkas / status rawat jalan yang sudah dikembalikan ke
filling dicatat di buku ekspedisi
II. Rawat Inap
a. Berkas rekam medis yang sudah lengkap diteliti
terlebih dahulu oleh petugas di ruang perawatan.
b. Pengembalian berkas rekam medis maximal 2x 24 jam
setelah pasien pulang.
c. Berkas rekam medis pasien yang sudah pulang diteliti
dan dibawa oleh petugas rekam medis dan disertai
dengan buku serah terima yang ditanda tangani oleh
petugas rekam medis dan perawat.

- Unit Rekam Medis

Unit Terkait - Unit Rawat Jalan
- Unit Rawat Inap