RM 19
DISCHARGE PLANNING
Nama Pasien : Umur / Jenis kelamin : Tanggal Masuk : No RM :
Alamat/No tlpn : Tanggalkeluar :
12 Diskusitentangmodifikasilingkunganpasiensetelahpulangdarirumahsaki
Fasestabilisa
t
Tahap III
13 Diskusikantentangrencanaperawatanlanjutanpasien :
si
a. Bantuan ADL
b. Jadwal control
14 Diskusitentangpengawasanpadapasiensetelahpulangtentangobat, diet,
Discharge
Tahap IV
Pelaksanaan
Catatanpulang Sudahdiberikan Belumdiberikan Keterangan
Tanggal Jam Alasan
1 Resepobat-obatanpulang
2 Surat control
3 Rujukanrehabilitasi
4 Leaflet informasikesehtan
Discharge planer / perawat Pasien / keluarga
(NamadanTandatangan ) (NamadanTandatangan )