FORM PENGADUAN/ KOMPLAIN

Nama Pengadu : …………………….. Nama petugas :…………………………

No. Hp : ……………………... Unit Pelayanan :…………………………

Alamat : ………………………Tanggal : …………………………

URAIAN PENGADUAN KOMPLAIN

PENYELESAIAN PENGADUAN KOMPLAIN

Status Penyelesaian :
Selesai Tidak Selesai, Tindak Lanjut Ke…………………………………
TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG
TANGGAL PENANGGUNG JAWAB PASIEN / KELUARGA
PENYELESAIAN PENYELESAIAN

JUKNIS PENGISIAN FORM PENGADUAN/ KOMPLAIN

1. .Nama Pengadu : Isi nama pengadu

2. No. HP : Isi nomor handphone pengadu

 [Type a quote from the document or
the summary of an interesting point.
3. Alamat : Isi alamat pengadu
You can position the text box
4. Nama Petugas anywhere in the
: Isidocument. Use the
nama petugas penerima pengaduan/
Drawing Tools tab to change the
komplain
formatting of the pull quote text box.]
5. Unit Pelayanan : Isi unit pelayanan yang diadukan

6. Tanggal : Isi tanggal pengaduan/ komplain yang

disampaikan oleh pengadu

7. Uraian Pengaduan/ Komplain : Isi uraian pengaduan/ komplain yang

disampaikan oleh pengadu

8. Penyelesaian Pengaduan/ Komplain : Isi penyelesaian pengaduan/

komplain

9. Status Penyelesaian : Centang sesuai dengan pilihan yang

disediakan, jika tidak selesai maka isi

tindak lanjut ke Sub Bagian Humas

dan Pemasaran

10. Tanggal Penyelesaian :Isi tanggal penyelesaian pengaduan/

complain

11. Penanggung Jawab Penyelesaian :Isi tanda tangan dan nama terang

penanggung jawab