RM 8F

RS KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

NO.RM : .........................

NAMA PASIEN : ......................(L/P)

TANGGAL LAHIR : ............................

PENOLAKAN PENGOBATAN / PERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :......................................................................................(Laki-laki/ perempuan *)

Alamat :..............................................................................................................................

Nomor Telepon/ HP :..............................................................................................................................

Hubungan dengan pasien :( Diri sendiri / Orang tua / Suami / Istri / Anak *),

Pengampu.....................................................................................(sebutkan)

Dengan ini menyatakan Penolakan untuk dilakukan pengobatan/ perawatan *) terhadap pasien :

Nama :..............................................................................................................................

Tanggal Lahir :..............................................................................................................................

No. Rekam Medis :..............................................................................................................................

Saya telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, kemungkinan-kemungkinan
yang timbul apabila tidak dilakukan pengobatan/ perawatan *) tersebut, serta alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dan saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya pengobatan/ perawatan *) tersebut.

Demikian surat penolakan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada tekanan dari pihak lain.

Kepanjen, .............................................

Saksi Saksi Yang Menyatakan

(..................................................) (..................................................) (..................................................)

Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang

*) Coret yang tidak sesuai