RS KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

Nama :
Umur :
No. RM : - -

PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Anastesi
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( √ )
1 Anastesi Umum ( General Pembiusan total dimana pasien akan mengalami kehilangan kesadran untuk
Anastesi ) sementara.
2 Tata cara Dengan memasukkan obat-obatan melalui pembuluh darah melalui selang
Infus dilanjutkan melalui masker atau melalui pipa ke jalan nafas ( intubasi )
3 Tujuan Pelaksanaan operasi lancar dan aman
4 Resiko Terjadi gangguan pada jalan nafas yaitu henti nafas, nyeri tenggorokan
( setelah intubasi ), mual, muntah dan aspirasi
5 Komplikasi - Kesadaran lama kembali atau tidak bangun
- Henti nafas, henti jantung sampai meninggal dunia
- Alergi obat
B REGIONAL ANASTESI
1 Regional Anastesi ( SAB ) Pembiusan dengan memblok syaraf sesuai area operasi (area perut kebawah
Mengalami mati rasa ± 2-3 jam, pasien bisa sadar atau ditidurkan
2 Tata cara Pasien tidur miringmeringkuk/duduk, membungkuk, kemudian obat-obatan
Dimasukkan lewat jarum spinal yang ditusukkan ke area tulang belakang
3 Tujuan Pelaksanaan operasi aman dan lancar
4 Resiko Kaki terasa kesemutan, berat, akhirnya tidak bisa digerakkan, sulit kencing,
mual, muntah dan BAB gagal
5 Komplikasi - Alergi obat
- Total block
- Henti nafas, henti jantung sampai meninggal dunia
6 Penundaan pelayanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter ........................................... telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ........................................... telah menerima informasi sebagaimana
Diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah diberi kesempatan bertanya/berdiskusi, termasuk hal-hal
Bila terjadi penundaan pelayanan dan tetap memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama .......................................................... umur ...... tahun, L/P*,
Alamat ............................................................................................................... terhadap saya/ ................................................. saya*
Bernama ................................................................umur........tahun, L/P* alamat .................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagiamana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin tuhan yang maha esa

Kepanjen, ...........tgl ....bln .... 20 .. pukul : .........

Yang menyatakan* dr Anastesi Saksi
RS KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

( ............................... ) ( ..................................... ) ( ..............................)