RS KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

No. RM : - - -

CHECK LIST POST OPERATIF

Di isi oleh perawat RR dan ruangan / Upi
Beri tanda ‘’x’’ di dalam
Nama : ................................... Tgl operasi : ....../....../...... Dr. Anastesi : ......................
Diagnosis Post Operasi : .................................. Dr. Bedah : .....................
Tindakan operasi : ...................................
Data pengecekan
Informed consent
Laporan bedah
Laporan anastesi
Hasil penunjang yang disertakan : ECG / ECHO / USG / F.thorax
IVP / MRI / CT.scan / BNO / Lab .....................
Resep dr....................................... Ada Tidak ada
Gigi palsu / benda berharga lainnya,berupa ...........................................
Sisa obat yang diserahkan .....................................................................
Jaringan tubuh / sisa spesimen Ada Tidak ada
Darah yang tersisa di bank darah : ......... Labu,Jenis .........................
....................................................... ......... Labu,Jenis ........................
Penjelasan operasi yang di lakukan dan jenis anastesi
Pengiriman jaringan ke laboratorium PA : Ada Tidak ada
Pengiriman kultur / Pus / darah / cairan : Ada Tidak ada
Pemeriksaan lab di RR : Hb Gula darah
DL Lain lain
Komplikasi selama operasi : Ada Tidak ada
Keterangan ........................................
Peralatan medis yang sering di pakai :
IV perifer IV sentral Cateter
NGT Drain Lain lain
Penjelasan tentang KU / kelainan pasien di RR :
Ya Tidak
Keterangan :

Instruksi post operasi dokter anastesi

Instruksi post operasi dokter bedah :

Catatan perkembangan di RR :

Yang menyerahkan, Jam ......... Yang menerima, Yang menerima,

Perawat OK Perawa RR Perawat ICU? Ruangan
RS KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

( ......................... ) ( ........................ ) ( ................................ )