RM 20

RS KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

INFORMASI LAPORAN PIHAK BERWENANG

TERKAIT PASIEN MELARIKAN DIRI YANG MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI / LINGKUNGAN

Diagnosa

Kategori Penyakit Pasien

1. Membahayakan dirinya sendiri?
Ya Tidak
2. Membahayakan orang lain dan lingkungan?
Ya Tidak

DATA KESEHATAN Jika salah satu atau kedua jawaban adalah "Ya" maka pasien termasuk dalam
PASIEN kategori pasien resiko melarikan diri

Kondisi Kesehatan Pasien :

Ciri Khusus Pasien :

Waktu Kejadian Tanggal : Jam :

Petugas Jaga :
Nama :
Tanda Tangan :
Pelapor
Kepala Ruang / Pengawas :
Nama :
Tanda Tangan :

1. Keluarga pasien / Penanggung Jawab Pasien :

Informasi diterima oleh
Nama :...............................Tanggal :.............................Jam :..............
Hubungan dengan pasien : (Orang tua/ Suami/ Istri/ Anak*),
Pengampu............................(sebutkan)
2. Dokter Penanggung Jawab :
Kejadian melarikan Tanggal..............................Jam..........................TTD............................
diri di informasikan
pada 3. Bidang Pelayanan :
Tanggal..............................Jam..........................TTD............................
4. Rekam Medis :
Tanggal..............................Jam..........................TTD............................
5. Pihak Terkait :
a. Kepolisian
Informasi diterima oleh :
Nama :...........................................................................................
Tanggal :.........................................Jam.........................................
b.
c.
d.