PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS

(ASSEMBLING)

RS LANCANG KUNING
NO. DOKUMEN HALAMAN
NO. REVISI
080/09/RSLK/III/2019 1/2
00

Ditetapkan :
RS Lancang Kuning
STANDAR Tanggal Terbit Direktur
PROSEDUR Maret 2019
OPERASIONAL
dr. Teguh Agus Santoso, MKKK

PENGERTIAN Bagian dari Rekam Medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan

isi dan perakit dokumen rekam medis rawat inap yang telah diisi oleh
dokter atau paramedis sebelum disimpan.

TUJUAN Agar berkas rekam medis dapat dibaca secara kronologis serta memberi
informasi yang jelas.

KEBIJAKAN Peraturan Direktur Rumah Sakit Lancang Kuning

No.107/PER-DIR/RSLK/VIII/2018 tentang Pedoman pelayanan
rekam medis
PROSEDUR 1. Perawat ruang perawatan membawa dokumen rekam medis
rawat inap pasien rawat inap yang sudah pulang ke bagain
rekam medis di unit asembling.
2. Berkas yang masuk dicek kembali lembar demi lembar.
3. petugas assembling merakit kembali urutan formulir dokumen
rekam medis rawat inap sesuai urutan:
1. Rawat inap :
a. Absen dokter
b. Pengkajian awal rawat inap
c. Ringkasan masuk dan keluar
d. Resume medis
 e. Implementasi keperawatan
f. Rencana keperawatan
g. Konsultasi dokter spesialis
h. Catatan infus
i. Pengkajian resiko jatuh
j. Pemberian komunikasi edukasi
k. Asesmen awal rawat inap
l. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
m. Daftar pemberian obat obatan
n. Grafik
2. Rawat jalan
a. Asasmen awal rawat jalan
b. Resume medis
3. Laboratorium
a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
4. Informed Consent
a. Formulir Pemberian Edukasi
b. Surat Penunjukan Dokter yang merawat
c. Penyataan Pindah Kelas Perawatan
d. General Consent
e. Persetujuan Pasien Rawat Inap
f. Informed Consent Tindakan Kedokteran
g. Informed Consent Tindakan Anestesi
h. Informed Consent transfusi darah
i. Informed consent hemodialisa
j. Informed consent penolakan tindakan medis
k. Informed consent tindakan invasif
l. Surat Pernyataan Penolakan Rawat inap
m. Surat Pernyataan Do Not Resuscitate
5. UGD
a. Persetujuan tindakan invansif
b. Lembar pengkajian ugd
c. Elektro cardio gram
d. Lembar konsultasi
e. Lembar perpindahan pasi

UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medik Pelaksana pengolahan Data & Pelaporan.