Mtc/Y'l t7.

2,E I
KETENTUAN PENGISIAN DOKI.JNIEN REKAM NIEDIK

No. Dokumen
No. Revisi Halaman

RSUD
02 lt2
dT.MOHAMMAD ZYN RSMZ/RM/SPO/OO4
KAB. SAMPANG
DITETAPKAN
TANGGAL DIREKTUR RSUD dT.MOHAMMAD ZYN
TERBIT KABUP SAMPANG
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
,rt

$ nprtzota TIT HAMIDAH K

MP, I 731020 200212 006

Ketentuan pengisian dokumen rekam medik rawat inap adalah Suatu

kewajiban yang . hari-rs . diisi oleh dokter / perawat / petugas loket
PENGERTIAN
pendaftaran pada dokumen rekdm medis

o Agar dokumen rekam medis terisi dengan tepat dan sesuai dengan
TUJUAN kewenangan dan keakuratan data.

SK Direktur RSUD dT.MOHAMMAD ZYN Sampang No. 188.4/(

434.203.10012018 Tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medis di
KEBIJAKAN
RSUD dr. MOHAMMADZYN Kab.SAMPANG

A- Dokler
l. Rekam medis rawat jalan
a. Diagnosis dan terapi diisi oleh dokler yang memeriksa
2. Rekam medis rawat inap
a. Asesmen Medis
b. Catatan Perkembangan Terpadu
c. Pemeriksaan fisik dan instruksi dokter pada catatan
perkembangan terpadu
d. Diagnosis akhir dan resume diisi oleh doktei.
(, 3. Rekam medis gawat darurat
a. Pemeriksaan fisik, diagnosis sementara, terapi dan tindak
lanj ut diisi oleh dokterjaga di IGD
4. Pembedahan
a. Laporan tindakan operasi dan terapi yang diberikan diisi
oleh dokter yang melakukan pembedahan.
5. Anastesi
PROSEDUR a. Lembar anastesi diisi oleh dokter anastesi
B. Perawat
1. Rekam medis rawat jalan
a. Anamnesis dan tanda vital di isi oleh perawat
2. Rekam medis rawat inap
a. Riwayat penyakit dan pemeriksaan tanda vital diisi oleh
perawat
b. Lembar pelaksanaan perawat
c. Grafik suhu, nadi diisi oleh perawat
d. Lembar persetujuan tindakan medik tiap pasien baru masuk
dirawat.
e. Lembar penolakan bila diperlukan
f Khusus untuk bayi baru lahir, kebidanan dan kandungan,
kelengkapan identitas, cap kaki bayi, riwayat partus
keadaan fisik dan ringkasan bayi baru lahir di isi oleh bidan
yang menolong kelahiran.
g. Lembar observasi bila diperlukan
 h. Identitas pasien
di tiap lembaran rekam medis
3. Rekam medis gawat darurat
a. Data idenfitas pasien diisi oleh perawat atau petugas
pendaftaran
b. Anamnesa dan tanda vital diisi oleh perawat
4. Pembedahan
a. Lembar anastesi diisi oleh perawat anastesi
b. Lembar persetujuan tindakan medik khusus diisi oleh
perawat ruangan
C. Non medis
l. Rekam Medis Rawat Jalan
a. Data ldentitas dan no RM diisi oleh petugas loket
pendaftaran
2. Rekam Medis Rawat Inap
a. Data ldentitas pasien diisi oleh perawat
3. Rekam Medis Gawat Darurat
a. Data identitas diisi oleh petugas pendaftaran

D. Semua Tindak4n dan pelayanan yang diberikan kepada pasien

diberi onggl, tandatangani dan diberi nama terang.
a

In$alasi rawat jalan

lnstalasi rawat inap
LINIT TERKAIT
Instalasi gawat darurat
Instalasi bedah sentral