PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. MOHAMMAD ZYN
Jalan Rajawali No. 10 Telepon / Faksimile (0323) 323 956
SAMPANG ( 69214 )

Sampang, September 2021

Nomor : 445/ /434.203.100/2021 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala BPJS Kesehatan
Lampira : - Cabang Pamekasan
di
n : Permohonan pengajuan
PAMEKASAN
Hal perpanjangan Kerjasama

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa kerjasama antara RSUD

dr. MOHAMMAD ZYN KAB. SAMPANG dengan BPJS Kesehatan Cabang
Pamekasan pada tanggal 31 Desember 2021, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan perpanjangan kerjasama kembali. Bersama ini kami lampirkan dokumen
pendukung sebagai persyaratan :

1. Surat pernyataan pemenuhan komitmen

2. Copy surat ijin operasional RS dan penetapan klas RS
3. Copy sertifikat Akreditasi RS
4. Rekap rekap SIP tenaga medis dan tenaga kesehatan
5. Copy NPWP Rumah Sakit
6. Copy perjanjian kerjasama dengan jejaring (UTD-PMI Kab. Sampang)
7. Profiling Rumah Sakit
8. Surat pernyataan nomer rekening yang digunakan untuk pembayaran klaim

9. Berkas administrasi pelayanan HD (Rekomendasi Pernefri, Mou supervisor HD,

Sertifikat HD dokter Sp.PD)

Demikian surat permohonan perpanjangan kerjasama ini kami ajukan, Atas

perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN

KABUPATEN SAMPANG

dr. AGUS AKHMADI, M.Kes