PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

RSUD dr. MOHAMMAD ZYN

KABUPATEN SAMPANG
Jalan Rajawali No. 10, Sampang(69214) Telp. (0323) 323956
Email : rsud.dr.mohammad.zyn@sampangkab.go.id website : rsud.sampangkab.go.id

Sampang, 04 Desember 2023

Nomor : 400.7/645/434.203.100.01/2023
Sifat : Penting
Lampiran : -
Hal : Pengaktifan Kartu BPJS

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Jl. Raya Panglegur No.46, Kramat
Kecamatan Tlanakan, Kabupaten
Pamekasan
di
TEMPAT

Bersama surat ini kami mengajukan permohonan pengaktifan kembali kartu BPJS
karena terjadi kesalahan entry oleh petugas koder RSUD dr. Mohamamd Zyn sebagaimana
data berikut :
Nomor kartu : 0003085191461
Nama : HALIMATUS SYA`DIYAH
Alamat : JL IMAM GHOZALI
Tanggal lahir : 04 Mei 1982
NIK : 3527034405823166
Faskes Tk. II : RSUD dr. Mohammad Zyn

Demikian permohonan dari kami, Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih.

Direktur RSUD dr. Mohammad Zyn

dr. Agus Akhmadi, M.Kes.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)