PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

RSUD dr. MOHAMMAD ZYN

KABUPATEN SAMPANG
Jalan Rajawali No. 10, Sampang(69214) Telp. (0323) 323956
Email : rsud.dr.mohammad.zyn@sampangkab.go.id website : rsud.sampangkab.go.id

Sampang, 4 Desember 2023

Nomor : 400.7/646/434.203.100.01/2023
Sifat : Penting
Lampiran : -
Hal : Persyaratan Pengaktifan
Kartu BPJS

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Jl. Raya Panglegur No.46, Kramat
Kecamatan Tlanakan, Kabupaten
Pamekasan
di
TEMPAT

Menindaklanjuti surat permohonan pengaktifan kembali kartu BPJS pasien

HALIMATUS SYA`DIYAH,NY karena terjadinya kesalahan entri petugas RSUD dr.
Mohammad Zyn yang disampaikan pada hari Senin, 04 Desember 2023.

Bersama ini kami melampirkan :

1. Suat Pernyataan Direktur FKTP tentang kronologis kejadian kesalahan entri
petugas
2. Surat Pernyataan Direktur FKTP tentang kebenaran dan kevalidan data.
3. Surat Pernyataan dari yang bersangkutan bahwa benar dalam keadaaan hidup
dan apabila ditemukan adanya unsur kecurangan di kemudian hari maka
bersedia dan sanggup menanggung kerugian biaya.

Demikian penyampaian dari kami, Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih.

Direktur RSUD dr. Mohammad Zyn

dr. Agus Akhmadi, M.Kes.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)