KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIVERSTAS JENDERAL SOEDIRMAN
Jl. Dr. Soeparno Karangwangkal. Telp (0281) 625739 Purwokerto 53122

FORMULIR PENDAFTARAN KKN UNSOED

PERIODE JANUARI - FEBRUARI TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIM : H1A018004
Nama Lengkap : RACHMAT TRISHARDIAN
Tempat / Tgl Lahir : DEMAK/05-10-1999
Alamat Asal : PERUM GRIYA BHAKTI PRAJA B.9 RT/RW 01/07 KEL.MANGUNJIWAN
KAB.DEMAK
Program Studi : Teknik Elektro
Lokasi KKN : PUNGGELAN
SKS yang diperoleh : 90 SKS / IPK 3.26
Nomor HP : 082135009418

Menyatakan :
1. Biodata tersebut diatas adalah benar.
2. Bersedia mengikuti kegiatan KKN Semester Genap Tahun Akademik 2021/2022
3. Bersedia memenuhi / mentaati segala peraturan/tata tertib yang telah ditetapkan oleh Tim KKN
Unsoed.
4. Bagi yang sedang hamil, dilengkapi dengan Surat Pernyataan Suami bermaterai yang menyatakan
tidak akan menuntut LPPM apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
5. Bagi yang membawa balita, harus membawa Babysitter.
6. Bagi yang sudah berkerja, dilengkapi dengan Surat Keterangan dari instansi yang bersangkutan.
7. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap peraturan/tata
tertib, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
lampiran syarat pendaftaran :
a. Surat Pernyataan.
b. Surat Ijin Orang Tua.
c. Surat Ijin Lokasi KKN .

Kasubag Akademik dan Purwokerto, 18 November 2021

Kemahasiswaan Fakultas Mahasiswa,

Munjihad, S.Pd.
196308142007011001
RACHMAT TRISHARDIAN
H1A018004

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)