Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN PESERTA


SIPENMARU POLTEKKES TANJUNGKARANG
JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP)

NAMA : REGINA AGUSTIN


TEMPAT/TGL LAHIR : SUKAMAJU, 10 JULI 2005
NOMOR INDUK SISWA : 13013
ASAL SEKOLAH : SMA NEGERI 6 METRO
JURUSA : IPA
PROGRAM STUDI PILIHAN : 1. D3 FARMASI
2. D4 TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS
ALAMAT : SUKAMAJU, RT/RW 004/003, BUNGA MAYANG,
LAMPUNG UTARA, LAMPUNG

Dengan ini menyatakan bahwa saya :


Bersedia dinyatakan GUGUR apabila tidak lulus dari satuan pendidikan yang saya
ikuti dan menerima segala keputusan hasil validasi Pemeriksaan Kesehatan dan
Psikotes yang dilakukan oleh Tim Uji Kesehatan Sipenmaru Politeknik Kesehatan
Tanjungkarang dan tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap
keputusan tersebut

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan
melanjutkan pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

..................................., ........................2023

Mengetahui Pendaftar,
Orang Tua,

Materai Rp 10.000,00

......................................... .........................................

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2023/2024 Page 1


Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN PESERTA


SIPENMARU POLTEKKES TANJUNGKARANG
JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP)

NAMA : REGINA AGUSTIN


TEMPAT/TGL LAHIR : SUKAMAJU, 10 JULI 2005
NOMOR INDUK SISWA : 13013
ASAL SEKOLAH : SMA NEGERI 6 METRO
JURUSA : IPA
PROGRAM STUDI PILIHAN : 1. D3 FARMASI
2. D4 TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS
ALAMAT : SUKAMAJU, RT/RW 004/003, BUNGA MAYANG,
LAMPUNG UTARA, LAMPUNG

Dengan ini menyatakan bahwa saya :


Bersedia mengikuti kegiatan Kemahasiswaan sesuai dengan prestasi yang dimiliki

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan
melanjutkan pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

..................................., ........................2023

Mengetahui Pendaftar,
Orang Tua,

Materai Rp 10.000,00

......................................... .........................................

Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2023/2024 Page 2


Panduan Sipenmaru Jalur PMDP 2023/2024 Page 3

Anda mungkin juga menyukai