SURAT PERNYATAAN PESERTA

SIPENMARU POLTEKKES TANJUNGKARANG

JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP)

NAMA : Sukma Ayu

TEMPAT/TGL LAHIR : Way Kanan, 08 Januari 2005
NOMOR INDUK SISWA : 0051592832
ASAL SEKOLAH : SMK Muhammadiyah 3 Metro
JURUSAN : Keperawatan
PROGRAM STUDI PILIHAN : Sarjana Terapan Kebidanan Tanjung Karang
ALAMAT : Kalipapan, Kec.Negeri Agung, Way Kanan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Bersedia dinyatakan GUGUR apabila tidak lulus dari satuan pendidikan yang saya ikuti
dan menerima segala keputusan hasil validasi Pemeriksaan Kesehatan dan Psikotes yang
dilakukan oleh Tim Uji Kesehatan Sipenmaru Politeknik Kesehatan Tanjungkarang dan
tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap keputusan tersebut

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan
melanjutkan pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

Way Kanan, 20 Februari 2023

Mengetahui Pendaftar,
Orang Tua,

Materai Rp 10.000,00

Ponimin Sukma Ayu

......................................... .........................................
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
SIPENMARU POLTEKKES TANJUNGKARANG
JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP)

NAMA : Sukma Ayu

TEMPAT/TGL LAHIR : Way Kanan, 08 Januari 2005
NOMOR INDUK SISWA : 0051592832
ASAL SEKOLAH : SMK Muhammadiyah 3 Metro
JURUSAN : Keperawatan
PROGRAM STUDI PILIHAN : Sarjana Terapan Kebidanan Tanjung Karang
ALAMAT : Kalipapan, Kec.Negeri Agung, Way Kanan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Bersedia mengikuti kegiatan Kemahasiswaan sesuai dengan prestasi yang dimiliki

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan
melanjutkan pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

Way Kanan, 20 Februari 2023

Mengetahui Pendaftar,
Orang Tua,

Materai Rp 10.000,00

Ponimin Sukma Ayu

......................................... ........................................