KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

Jl.Tirto Agung Banyumanik-Semarang 50239 Telp./Fax : 024-7460274
www.poltekkes-smg.ac.id, Email : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id.
FORMULIR PENDAFTARAN JALUR MANDIRI

Nama : FASYA URFANI RIZKINA

NISN : 0053215771
Kode Booking : 202305310041
Nomor Pembayaran : 9882987305310041
Tanggal Pembayaran : 31 Mei 2023
Nomor Pendaftaran : EUM7371000004
Program Studi 1 : Teknik Laboratorium Medik Program Sarjana Terapan
Program Studi 2 : Teknologi Laboratorium Medik Program Diploma Tiga
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal lahir : PEMALANG / 03 Januari 2005
Berat / Tinggi Badan : 45 / 153
Alamat lengkap : DESA LOSARI RT 005 RW 003 KEC. AMPELGADING KAB.
PEMALANG
Kode pos : 52364
No. Telepon : 085876962771
Email : urfanifasya03@gmail.com
Lulusan dan Jurusan : SMA / MA dan Uji Persamaan SMA / MA Jurusan IPA / IPS
Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 COMAL
Kota Asal Sekolah : KABUPATEN PEMALANG
Kewarganegaraan : WNI
Lokasi Ujian Mandiri : Kampus VI Prodi Keperawatan Pekalongan, Kampus VI - Jl. Perintis
Kemerdekaan Pekalongan
Tanggal aktivasi : 31 Mei 2023

Semarang, 26 Juni 2023

FASYA URFANI RIZKINA

...................................................
Nama & Tanda Tangan Peserta

| UNTUK PANITIA |

Hal. : 1 printed on : 26-06-2023 07:58:24 | Generated by Sipenmaru

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jl.Tirto Agung Banyumanik-Semarang 50239 Telp./Fax : 024-7460274
www.poltekkes-smg.ac.id, Email : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id.
KARTU PESERTA UJIAN JALUR MANDIRI

Nama : FASYA URFANI RIZKINA

No Pendaftaran : EUM7371000004

Program Studi 1 : Teknik Laboratorium Medik Program Sarjana Terapan

Program Studi 2 : Teknologi Laboratorium Medik Program Diploma Tiga

Jadwal Ujian Mandiri (CBT)

- Tanggal / Jam : 03 Juli 2023 / 08:00 sd 10:00
- Materi : Matematika, Bahasa Inggris, IPA (Biologi, Fisika, Kimia), Bahasa
Indonesia
- Lokasi : Lab. Komputer Kampus Pekalongan, Kampus VI Prodi Keperawatan
Pekalongan, Kampus VI - Jl. Perintis Kemerdekaan Pekalongan
- Token : 219655

Semarang, 26 Juni 2023

FASYA URFANI RIZKINA

...................................................
Nama & Tanda Tangan Peserta

| UNTUK PESERTA |

MOHON DIPERHATIKAN
a. Kartu Peserta ujian harus dibawa
b. Peserta harus datang 60 menit sebelum ujian dimulai, peserta wajib mematuhi protokol
kesehatan dan memakai masker bedah
c. Peserta harap membawa alas tulis
d. Pakaian bebas dan rapi, berkerah, tidak menggunakan kaos oblong, menggunakan sepatu
e. Kode pendaftaran dan password digunakan untuk login ujian mandiri

Hal. : 2 printed on : 26-06-2023 07:58:24 | Generated by Sipenmaru

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jl.Tirto Agung Banyumanik-Semarang 50239 Telp./Fax : 024-7460274
www.poltekkes-smg.ac.id, Email : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id.
KARTU PESERTA UJIAN JALUR MANDIRI

Nama : FASYA URFANI RIZKINA

No Pendaftaran : EUM7371000004

Program Studi 1 : Teknik Laboratorium Medik Program Sarjana Terapan

Program Studi 2 : Teknologi Laboratorium Medik Program Diploma Tiga

Jadwal Ujian Mandiri (CBT)

- Tanggal / Jam : 03 Juli 2023 / 08:00 sd 10:00
- Materi : Matematika, Bahasa Inggris, IPA (Biologi, Fisika, Kimia), Bahasa
Indonesia
- Lokasi : Lab. Komputer Kampus Pekalongan, Kampus VI Prodi Keperawatan
Pekalongan, Kampus VI - Jl. Perintis Kemerdekaan Pekalongan
- Token : 219655

Semarang, 26 Juni 2023

FASYA URFANI RIZKINA

...................................................
...................................................
Panitia Sipenmaru Nama & Tanda Tangan Peserta

|UNTUK PANITIA|

Hal. : 3 printed on : 26-06-2023 07:58:24 | Generated by Sipenmaru

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nomor Pendaftaran : EUM7371000004

Nama : FASYA URFANI RIZKINA

Tempat, Tanggal Lahir : PEMALANG / 03 Januari 2005

Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 COMAL

Alamat : DESA LOSARI RT 005 RW 003 KEC. AMPELGADING KAB.

PEMALANG

Telepon : 085876962771
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Adalah siswa kelas XII SMA NEGERI 1 COMAL (SMA / MA dan Uji Persamaan SMA / MA

Jurusan IPA / IPS) NISN: 0053215771 dan telah dinyatakan lulus Ujian Sekolah.

2. Adalah peserta seleksi penerimaan mahasiswa baru Politeknik Kesehatan Semarang tahun 2023:

- Nomor Pendaftaran : EUM7371000004

- Program Studi Pilihan 1 : Teknik Laboratorium Medik Program Sarjana Terapan (73)

- Program Studi Pilihan 2 : Teknologi Laboratorium Medik Program Diploma Tiga (71)

3. Apabila saya dinyatakan lulus seleksi / nominasi dan diterima sebagai calon mahasiswa baru

Politeknik Kesehatan Semarang tetapi tidak lulus Ujian Sekolah tahun 2023 maka saya bersedia

dinyatakan gugur seleksi calon mahasiswa Politeknik Kesehatan Semarang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 26 Juni 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

FASYA URFANI RIZKINA

Nama & Tanda Tangan Peserta

| UNTUK PANITIA |

Hal. : 4 printed on : 26-06-2023 07:58:24 | Generated by Sipenmaru

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : WIJANARKO EDI, SAP

Tempat, Tanggal Lahir : BATANG / 14 Februari 1966

Alamat : DESA LOSARI RT 005 RW 003 KEC. AMPELGADING KAB.

PEMALANG

Telepon : 081326019233

Orang Tua / Wali dari Peserta Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur Mandiri Politeknik Kesehatan

Kemenkes Semarang dengan data sebagai berikut:

Nama : FASYA URFANI RIZKINA

Tempat, Tanggal Lahir : PEMALANG / 03 Januari 2005

Alamat : DESA LOSARI RT 005 RW 003 KEC. AMPELGADING KAB.

PEMALANG

No Pendaftaran : EUM7371000004

Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 COMAL

Telepon : 085876962771
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
1. Saya mengetahui dan menyetujui yang bersangkutan mengikuti proses seleksi dan atau

pendidikan sebagai mahasiswa di Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.

2. Benar yang bersangkutan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya selama masa pendidikan

berlangsung di Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.

...................., ....................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

WIJANARKO EDI, SAP

Orang Tua / Wali

Hal. : 5 printed on : 26-06-2023 07:58:24 | Generated by Sipenmaru