KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN PURWOKETO
Jl. Adipati Mersi PO BOX 122 Purwokerto Telp. 0281637961
Web: http://www.poltekkes-smg.ac.id e-mail: d3keperawatan-pwt@poltekkes-smg.ac.id

SURAT PERNYATAAN PILIHAN

PEMBELAJARAN KLINIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NO HP : 085237670707
Alamat : JL. Prambanan No.246, RT 10/04, Pesanggrahan, Kroya, Cilacap
Orang tua / wali dari mahasiswa :
Nama : Retno Asih
NIM : P1337420221091
Alamat : JL. Prambanan No.246, RT 10/04, Pesanggrahan, Kroya, Cilacap

Dengan ini menyatakan bahwa kami:

SETUJU/TIDAK SETUJU)*

Untuk mengikuti pembelajaran klinik demi kelancaran proses pendidikan dan keberhasilan agar
memperoleh keterampilan yang berguna untuk bekal kerja sesuai yang dibutuhkan sebagai
calon perawat. Kami sadar dan memahami resiko serta konsekuensi sehingga siap untuk
mengikuti praktek klinik direncanakan mulai tanggal 11 - 30 Maret 2024 semester Genap TA
2023 - 2024 baik di rumah sakit atapun di puskesmas. Pilihan yang saya nyatakan ini dilakukan
dengan sungguh-sungguh, penuh kesadaran, tanggung jawab dan tanpa paksaan dari pihak
manapun serta tidak akan menuntut pihak manapun jika terjadi akibat dari pilihan yang saya
lakukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
)* Coret yang tidak perlu

Cilacap, 03 Maret 2024

Mengetahui
Orang Tua / Wali Mahasiwa, Yang Menyatakan

(........................................) (........................................)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN PURWOKETO
Jl. Adipati Mersi PO BOX 122 Purwokerto Telp. 0281637961
Web: http://www.poltekkes-smg.ac.id e-mail: d3keperawatan-pwt@poltekkes-smg.ac.id