PT.

MEDIKA ANUGERAH RIYADI

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT CUTI HAMIL & MELAHIRKAN

Nomor :001589/RM/RSIAA/V/15

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Afsya Fetti Apsari

Umur : 35 th

Alamat : Purwoharjo 03/06 Comal – Pemalang

Perlu cuti hamil dan melahirkan

Selama .................... ( ...... ) bulan, terhitung mulai Tanggal .................... s/d ................. 2015

Perkiraan persalinan : ................................................................................................................

Harap yang berkepentingan maklum

Terima kasih.

Pekalongan, 19 Mei 2015

dr. Suryo Adi Wibowo, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT CUTI HAMIL & MELAHIRKAN

Nomor :062142/RM/RSIAA/IX/15

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Ukhrowiyah

Umur :39 th
Nama Suami : Tn. Khaeroze
Alamat : Dk. Pegadon tengan 003/002 Karangdadap - Pekalongan
Perlu cuti hamil dan melahirkan

Selama .................... ( ...... ) bulan, terhitung mulai Tanggal .................... s/d ................. 2015

Harap yang berkepentingan maklum

Terima kasih.

Pekalongan, 8 September 2015

Dokter yang merawat,

dr.Agung Nugroho Wicaksono, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT CUTI HAMIL & MELAHIRKAN

Nomor :028416/RM/RSIAA/IX/15

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Pretty Yuanita

Umur : 31 th
Pekerjaan : Pegawai Swasta (Bank Danamon Pekalongan)
NIP : 00042549
Alamat : Ujung negoro 02/01 Kandeman - Batang

Sehubung dengan usia kehamilan pasien yang sudah memasuki bulan ke 9, dengan HPL awal
tanggal 01 Oktober 2015.
Setelah melakukan pemeriksaan terhadap pasien, tindakan yang akan dilakukan adalah
OperasiSectio Caesareapada tanggal 19 September 2015, apabila dilakukan tindakan
Persalinan Pervaginam (VBAC) dapat beresiko tinggi pada Ibu dan Bayi.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pekalongan, 17 September 2015

Dokter yang merawat,

dr. Suryo Adi Wibowo, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT CUTI HAMIL & MELAHIRKAN

Nomor :045966/RM/RSIAA/XII/15

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Lastri

Umur :39 th
Nama Suami : Tn. Kesnaedi
Alamat : Klunjukan 001/002 Sragi - Pekalongan
Perlu cuti hamil dan melahirkan

Selama 2 hari, terhitung mulai Tanggal 28 s/d 29 Desember 2015

Harap yang berkepentingan maklum

Terima kasih.

Pekalongan, 29 Desember 2015

Dokter yang merawat,

dr.Agung Nugroho Wicaksono, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT KETERANGAN
Nomor :064272/RM/RSIAA/I/16

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Nurul Imaroh

Umur : 31 th

Nama Suami : Tn. Wahyu Toto Waskito

Alamat : Perum Grand Sakinah I No.8 Kauman – Batang

Sehubung dengan usia kehamilan pasien yang sudah memasuki bulan ke 9, Setelah

melakukan pemeriksaan terhadap pasien, tindakan yang akan dilakukan adalah Operasi

Sectio Caesarea pada hari Jum’at tanggal 05 Februari 2016.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pekalongan, 30 Januari 2016

Dokter yang merawat,

dr. Suryo Adi Wibowo, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT KETERANGAN
Nomor :RM/RSIAA/II/16

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ................................................................................................................
Umur : ................................................................................................................
Nama Suami : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa pasien di atas tidak bisa mengikuti kegiatan Diklat oleh

karena perkiraan lahir tgl 23/02/2016, dimana kelahiran bisa terjadi 2 s/d 3 minggu sebelum

tanggal perkiraan.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, Harap yang berkepentingan maklum

Pekalongan, 09 Februari 2016

Dokter yang merawat,

dr.Agung Nugroho Wicaksono, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT IJIN SAKIT

Nomor :065910/RM/RSIAA/V/16

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Puji Sriati

Umur : 24 th

Alamat : Tegal Suruh 003/007 Sragi - Pekalongan

Perlu ijin istirahat (istirahat dirumah ) melahirkanterhitung mulai Tanggal 03 Mei 2016 s/d

03Juni 2016

Harap yang berkepentingan maklum.

Terima kasih.

Pekalongan, 03 Mei2016

dr. Suryo Adi Wibowo, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT CUTI HAMIL & MELAHIRKAN

Nomor :066837/RM/RSIAA/VI/16

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Muadah

Umur : 30 Th
Nama Suami : Tn. Supardi

Perlu ijin istirahat melahirkanterhitung mulai Tanggal ........................ s/d ............................

Harap yang berkepentingan maklum.

Terima kasih.

Pekalongan, 26 Juni 2016

dr. Suryo Adi Wibowo, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT CUTI HAMIL & MELAHIRKAN

Nomor :052853/RM/RSIAA/IX/16

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Maghfiroh

Umur : 25 th
Nama Suami : Tn. Muhammad Yaskur
Alamat : Dekoro 03/09 - Pekalongan

Perlu cuti hamil dan melahirkan

Selama .................... ( ...... ) bulan, terhitung mulai Tanggal .................... s/d ................. 2015

Harap yang berkepentingan maklum

Terima kasih.

Pekalongan, 21 September 2015

Dokter yang merawat,

dr.Agung Nugroho Wicaksono, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT CUTI HAMIL & MELAHIRKAN

Nomor :065061/RM/RSIAA/X/16

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Nurkhasanah

Umur : 25 th
Nama Suami : Tn. Yudha Hermawan
Alamat : Sumub Lor 02/06 Sragi Pekalongan

Perlu cuti hamil dan melahirkan

Selama .................... ( ...... ) bulan, terhitung mulai Tanggal .................... s/d ................. 2016

Harap yang berkepentingan maklum

Terima kasih.

Pekalongan, 19 Oktober 2016

Dokter yang merawat,

dr.H.R. Heru Setiawan, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT CUTI HAMIL & MELAHIRKAN

Nomor :066572/RM/RSIAA/X/16

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Nanie Andrianty

Umur :33 th
Nama Suami : Tn. Bagus Wingit
Alamat : Podosugih 02/09 - Pekalongan

Perlu cuti hamil dan melahirkan

Selama .................... ( ...... ) bulan, terhitung mulai Tanggal .................... s/d ................. 2016

Harap yang berkepentingan maklum

Terima kasih.

Pekalongan, 24 Oktober 2016

Dokter yang merawat,

dr.Suryo Adi Wibowo, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT CUTI HAMIL & MELAHIRKAN

Nomor :069253/RM/RSIAA/XI/16

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Hekmawati

Umur : 27 th
Nama Suami : Tn. Zidnal Kamala
Alamat : Sarwodadi 31/06 Comal Pemalang

Perlu cuti hamil dan melahirkan

Selama .................... ( ...... ) bulan, terhitung mulai Tanggal .................... s/d ................. 2016

Harap yang berkepentingan maklum

Terima kasih.

Pekalongan, 12 November 2016

Dokter yang merawat,

dr.Agung Nugroho Wicaksono, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT CUTI HAMIL & MELAHIRKAN

Nomor :069792/RM/RSIAA/XII/16

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Mukhaerowati

Umur :18 th
Nama Suami : Tn. Wanuri
Alamat : Kreyo 03/01 Wonotunggal Batang

Perlu cuti hamil dan melahirkan

Selama .................... ( ...... ) bulan, terhitung mulai Tanggal .................... s/d ................. 2016

Harap yang berkepentingan maklum

Terima kasih.

Pekalongan, 13 Desember 2016

Dokter yang merawat,

dr.Suryo Adi Wibowo, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT CUTI HAMIL & MELAHIRKAN

Nomor :060404/RM/RSIAA/VII/17

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Mala Nurmayati

Umur : 28 th
Nama Suami : Tn. Riza Hadi Pratama
Alamat : Tasikrejo 01/02 Ulujami Pemalang

Perlu cuti hamil dan melahirkan

Selama .................... ( ...... ) bulan, terhitung mulai Tanggal .................... s/d ................. 2016

Harap yang berkepentingan maklum

Terima kasih.

Pekalongan, 17 Juli 2017

Dokter yang merawat,

dr.Agung Nugroho Wicaksono, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT KETERANGAN
Nomor :029875/RM/RSIAA/IX/17

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Nofianggriana

Umur : 31 th
Nama Suami : Tn. Agus Setiawan
Alamat : Jl.Cempaka No.336 08/04 Wonopringgo - Pekalongan

Dengan ini menerangkan bahwa pasien di atas dapat dipertimbangkan untuk tidak mengikuti

kegiatan Diklat oleh karena kehamilan sudah memasuki usia 35 minggu dan medekati hari

perkiraan lahir pada tanggal tgl 09/10/2017.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, Harap yang berkepentingan maklum

Pekalongan, 28 September 2017

Dokter yang merawat,

dr. Suryo Adi Wibowo, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT KETERANGAN
Nomor : 074614/RM/RSIAA/XI/17

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Desyarini Puspita Dewi

Umur : 29 th
Nama Suami : Tn. Muh. Sopa Arilulu
Alamat : Jl.satria I No.d.11 Medoo 07/10 Pekalongan Barat

Perlu cuti hamil dan melahirkan

Selama ................... ( ...... ) bulan, terhitung mulai Tanggal ......................s/d .................. 2018

Harap yang berkepentingan maklum.

Terima kasih.

Pekalongan, 29 November 2017

Dokter yang merawat,

dr. Suryo Adi Wibowo, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT KETERANGAN
Nomor :076432/RM/RSIAA/XII/17

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Viki Yuniarti

Umur : 26 th
Nama Suami : Tn. Dwiangga Dihasmara
Alamat : Jl. A. Yani No.2 Kauman 05/02 - Batang

Dengan ini menerangkan bahwa pasien di atas dapat dipertimbangkan untuk tidak mengikuti

rangkaian kegiatan fisik dalam kegiatan .................................................... oleh karena pasien

tersebut dalam keadaan hamil.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, Harap yang berkepentingan maklum

Pekalongan, 04 Desember 2017

Dokter yang merawat,

dr. Suryo Adi Wibowo, Sp.OG

PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT KETERANGAN
Nomor : 074614/RM/RSIAA/XI/17

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Mutiara Agustina Setyawati

Umur : 30 th
Nama Suami : Tn. Nurohim
Alamat : Gandu 001/003 Comal Pemalang

Perlu cuti hamil dan melahirkan

Selama .................. ( ...... ) bulan, terhitung mulai Tanggal ....................... s/d .......................

Harap yang berkepentingan maklum.

Terima kasih.

Pekalongan, 11 Desember 2017

Dokter yang merawat,

dr. Suryo Adi Wibowo, Sp.OG

 PT. MEDIKA ANUGERAH RIYADI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
”ANUGERAH”
Jalan Perintis Kemerdekaan 3 Pekalongan Telp: (0285) 431491

SURAT KETERANGAN CUTI / IJIN

Nomor : 071897/RM/RSIA.A/XII/17

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Ibu : Ny. Hana Adi Setyati

Nama Ayah : Tn. Andrias Hermawan
Alamat : Griya Pringlangu Indah 05/013 Pringlangu Pekalongan Barat

Perlu cuti / ijin menunggu Pasien terhitung mulai Tanggal ......................... s/d .......................
Harap yang berkepentingan maklum.

Terima kasih.

Pekalongan, 30 Desember 2017

a/n Dokter yang merawat,

dr. Shyrien Amalina,Msc,Sp.A