Rumah Sakit Ukrida

Jalan Arjuna Utara No.6

Jakarta Barat
Telp/Fax : 02139723999/
Surat Perintah Rawat Inap
Nama : ALBERTUS (L)
WATUNGLAWAR
No. RM : 00-02-08-52
Tgl lahir / Umur : 16-Apr-1963 / 60 tahun
Diagnosa : ODS pterigium
Keterangan : Pro op OD Eksisi Pteregium+graff tdk ada
pre medikasi tgl 02/05/23 jam 10.00 WIB.
Dirawat Oleh Dokter : dr. KRISTIAN GOENAWAN, Sp.M
Rencana Rawat Inap Tanggal : MRS 01/05/23
Perlu Rawat Inap di :
ICU / ICCU ISOLASI
IMC Ruang Biasa
PICU / NICU O2 ya / tidak *
Biaya pengobatan akan ditanggung oleh :
Asuransi Swasta BPJS Tenaga Kerja
Perusahaan Bayar Sendiri
BPJS Kesehatan Lain - lain ...................
Kelas yang di minta : .........................................................
Jakarta Barat, 27-Apr-2023
Pasien/Keluarga Dokter IGD/VK/Poli

(....................................) dr. KRISTIAN GOENAWAN,

Sp.M
MEDINFRAS-PM-00650|Surat Perintah Rawat Inap
Print Date/Time:27-Apr-2023/14:34:37, User:22090404
 (....................................) dr. KRISTIAN GOENAWAN,
Sp.M
Surat ini berlaku 7 (tujuh) hari sejak diterbitkan.

MEDINFRAS-PM-00650|Surat Perintah Rawat Inap

Print Date/Time:27-Apr-2023/14:34:37, User:22090404